1avtoportal.ru


Украинский препарат от геморроя
13 1401

    Продукты питания при слабой пропускаемости клапана сердца

    Раздел: Развитие ребенка Дата публикации: 05.08.2015, 06:53

    Применение мидокалма у больных рассеянным склерозом

    Н.Ю. Лащ, Г.Н. Авакян

    Кафедра неврологии и нейрохирургии N 1 РГМУ, Москва

    В начало...

    Рассеянный склероз (РС) - демиелинизирующее заболевание, которое характеризуется многоочаговостью поражения нервной системы, ремиттирующим течением, вариабельностью неврологических симптомов. Его средняя распространенность в разных областях нашей страны составляет 2-70 человек на 100 000 населения. Однако за последние годы увеличилось число ежегодно регистрируемых новых случаев заболевания, отмечена тенденция к расширению его <географии>.

    Болезнь поражает трудоспособную часть населения, что приводит к большим производственным потерям по временной нетрудоспособности, и заканчивается тяжелой и стойкой инвалидизацией больных [3, 4, 6].

    Поскольку ни один из известных методов терапии не способствует ремиелинизации, главной задачей лечения становится замедление нарастания неврологического дефекта или стабилизация патологического процесса.

    Важна эффективная симптоматическая терапия. Спастичность и болевые флексорные спазмы являются тягостными для больного и существенными инвалидизирующими факторами, затрудняющими его жизнь. Возникает гиподинамия, которая может привести к развитию контрактур и анкилозов.

    Роль антиспастической терапии еще более возрастает при проведении ЛФК, когда необходимо облегчить выполнение больными комплекса активных и пассивных движений.

    Используемые миорелаксирующие препараты, такие как баклофен, дентролен, диазепам, вызывают выраженные побочные реакции, что ограничивает их длительное и широкое применение [7, 8, 9, 13]. Баклофен, эффективный при сгибательных и разгибательных спазмах, несколько слабее влияет на гипертонус и гиперрефлексию. Основной побочный эффект его - сонливость, а при высоких дозах может возникнуть даже спутанность сознания. Дентролен, который эффективен лишь у небольшой части больных, усугубляет мышечную слабость, разобщая электромеханическое сопротивление в мышцах; более того, он гепатотоксичен и может вызывать ряд других побочных явлений - сонливость, головокружение, понос. Диазепам может уменьшить спастичность за счет центрального действия, но увеличивает сонливость, вызывает еще большую слабость и быстро наступающую утомляемость. Используют и сирдалуд. Однако не следует забывать, что у ряда пациентов спастичность может выполнять и некоторую адаптивную роль.

    С учетом сказанного очевидна необходимость поиска и изучения свойств, разработки способов использования эффективных миорелаксирующих средств. Патогенетическая и симптоматическая обоснованность применения мидокалма (<Гедеон Рихтер>, Венгрия), а также его хорошая переносимость, минимум побочных эффектов сделали его препаратом выбора в лечении больных РС.

    Для детального изучения влияния мидокалма на двигательные функции мы сочли адекватным и обоснованным проведение электромио- и электронейромиографических исследований. Нашей целью была отработка схемы лечения больных РС мидокалмом и оценка его эффективности.

    Динамику клинико-электронейромиографических показателей в процессе лечения мидокалмом изучали у 31 больного (средний возраст 40,1 4,2 года) с ремиттирующим (28) и вторично-прогрессирующим (3) течением РС. Для верификации диагноза использовали общепринятый в международных стандартах диагностический алгоритм: анализ клинической картины, компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного и спинного мозга, а также нейро-физиологические, иммунологические и биохимические тесты. Во всех случаях поставлен диагноз достоверного РС [12]. У всех больных процесс был в стадии стабилизации с продолжительностью ремиссии не менее 2 мес. Для решения поставленных задач больные методом случайных чисел были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести и течению заболевания, степени выраженности двигательных расстройств. В основную группу вошел 21 больной (7 мужчин и 14 женщин), в контрольную - 10 (4 мужчины и 6 женщин).

    Исходя из цели исследования, мы отбирали больных с преимущественным поражением пирамидной системы в виде спастического парапареза нижних конечностей и в меньшей степени с другими расстройствами, такими как нарушение координации, поражение черепных нервов и/или изменения в интеллектуальной сфере. Поэтому в многообразии клинической симптоматики в основной группе больных, как и в контрольной, мы выделили главный интересующий нас симптомокомплекс - поражение пирамидного пути, которое было у всех обследованных больных обеих групп. Оно проявлялось спастическим парапарезом нижних конечностей, повышением сухожильных рефлексов. Тонким и анамнестически наиболее ранним проявлением заинтересованности пирамидных путей были снижение и даже утрата брюшных рефлексов - у 100% больных.

    Реже у больных основной группы выявлялись изменения поверхностной и глубокой чувствительности (23,9%), 28,7% больных этой группы жаловались на онемение и жжение в ногах. У 2 пациентов основной группы были сильные головные боли. Из симптомов поражения мозжечка чаще всего встречались нарушение походки по спастическому и атаксическому типу (у 57,1%), интенционный тремор (у трети больных), а также (гораздо реже) нарушения почерка и скандированная речь.

    У каждого четвертого больного наблюдались симптомы поражения черепных нервов, чаще в виде диплопии (14,3%), реже (9,5%) встречался нистагм. Ретробульбарный неврит в анамнезе был у одного больного. Симптомы нарушения функций тазовых органов имелись у 57,1% больных и носили характер императивных позывов, задержки или недержания мочи; эти нарушения встречались с почти одинаковой частотой в обеих группах. Практически все больные были эмоционально лабильны, у одной даже наблюдались истерические припадки. Однако изменения нейропсихической сферы в виде снижения мнестико-интеллектуальных способностей отмечались крайне редко (у 3 больных основной и 2 больных контрольной группы). У больных той и другой группы имелись также нарушения в половой сфере - импотенция у мужчин, нарушения менструального цикла у женщин.

    Все больные находились на стационарном лечении в течение 21-30 дней с дальнейшим наблюдением. Наше исследование носило пилотный характер и было нацелено не на <финальные результаты>, а на изучение симптоматического воздействия мидокалма на двигательную систему больных и степень их инвалидизации.

    Больные основной группы получали мидокалм внутримышечно по 100 мг 1-2 раза в день на протяжении 7 дней, после чего их переводили на таблетированную форму препарата: 50-100-150 мг 2-3 раза в день до 21-го дня и далее. Такой разброс доз, форм введения, частоты приема и продолжительности курса объясняется разной реакцией больных на мидокалм, нецелесообразностью резкой отмены препарата, спецификой подбора индивидуальной оптимальной дозы на основании электрографических исследований. Специфичностью и информативностью этих методов в оценке функции мотонейрона и обусловлено начало лечения мидокалмом с парентерального введения.

    Электромио- и электронейромиографические исследования проводили до лечения, через 60 мин после первого внутримышечного введения препарата, а также на 7-й и 21-й день его применения. С учетом <суточного мерцания> симптомов исследование проводили в одно и то же время суток.

    Для оценки влияния препарата на клиническую картину РС использовали стандартную карту неврологического обследования и международные оценочные шкалы: оценки тяжести состояния больных по J. Kurtzke [10] - Functional Systems - FS (максимально - 6 баллов, норма - 0); степени инвалидизации - Expanded Disability Status Scale (EDSS) - одну из модификаций шкалы функциональных систем (максимально 100 баллов - норма) [4, 10, 11]. Клиническим критерием улучшения считали уменьшение неврологического дефицита по шкале EDSS на 1 балл и более, критерием ухудшения - увеличение показателя на ту же величину. Максимально в шкале имеется 9 степеней: чем выше степень, тем более выражено повреждение.

    Спастичность оценивали по 5-балльной системе. Результаты обрабатывали на персональном компьютере "Pentium II", применяли современные статистические методы вычисления и сравнения средних чисел с установлением соотношения относительных величин, используя четырехпольную таблицу, по методу $\epsilon$2.

    Ограничение передвижения у наших больных было связано со значительным повышением мышечного тонуса по спастическому типу в нижних конечностях. Повышение тонуса мышц было выраженным в основном к вечеру (15 человек), после ходьбы, а у 2 больных - в положении лежа. Реже (6 человек) оно возникало утром, главным образом как реакция на внешние раздражители.

    Учитывая, что спастичность могла компенсировать слабость пораженных конечностей, в каждом конкретном случае мы пытались найти равновесие между спастичностью и парезом, позволяющее максимально реализовать двигательную функцию. Характер реакции больного на первое введение мидокалма, оцененный с помощью ЭМГ и ЭНМГ, уже давал основание для более обоснованного подбора оптимальной дозы.

    У 8 из 21 больного после инъекции в течение 2- 4 дней наблюдалось снижение мышечного тонуса и нарастание слабости с ограничением передвижения. В связи с этим данных больных мы раньше планируемого срока переводили на применение таблетированных форм мидокалма в малых дозах: начинали с 50 мг 3 раза в день, затем назначали 50-50-100 мг при повышении тонуса вечером или 100-50-50 мг при его повышении днем, а по достижении терапевтического эффекта переходили на оптимальные поддерживающие дозы - от 100 до 300 мг.

    У 2 больных после однократного внутримышечного введения препарата уже с первого раза возникло недержание мочи, при том что в анамнезе у них, наоборот, отмечалась задержка мочеиспускания. Перевод на таблетки (50 мг 2 раза в день) со второго дня устранил это нарушение.

    У 4 из 12 больных с симптомами поражения мозжечка отмечалось нарастание динамической и статической атаксии при первом введении мидокалма, в связи с чем лечение было приостановлено, а затем больные были переведены на прием препарата в таблетках с уменьшением дозы.

    Из 21 больного основной группы 13 хорошо переносили препарат уже с первого парентерального введения. Этим больным мидокалм вводили по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней и на 8-й день переходили на таблетки по 100-150-300 мг 2-3 раза в день с установлением оптимальной поддерживающей суточной дозы в пределах 300-600 мг.

    На фоне повышения двигательной активности у больных реже возникали головные боли и спазм мышц. У 2 больных головные боли полностью прошли; это были головные боли напряжения, и их купирование связано как с ангиотропным влиянием мидокалма, так и с его миотонолитическим действием в шейно-воротниковой зоне.

    Побочные эффекты, которые не купировались при переходе на таблетированные формы мидокалма и снижение дозы (сонливость у 2 больных, незначительное снижение артериального давления у 1, зуд у 1), не были связаны с основным заболеванием. Это требовало дополнительной коррекции общей схемы лечения, так как резкая отмена антиспастического препарата в таких случаях не рекомендуется.

    После проведения дифференцированного лечения клиническое состояние улучшилось в основной группе у 13 (61,9%) больных, в контрольной - у 2 (20%) (c2=4,76;p<0,01). Улучшение в основной группе нафоне применения мидокалма, как правило, отмечалось на 21-й день лечения и в большей степени касалось пирамидных симптомов и расстройств чувствительности. В первую очередь следует указать на снижение мышечного тонуса практически у всех больных и нарастание объема движений в конечностях. Плохо поддавались лечению нарушения тазовых функций.

    Изменения, естественно, не могли не отразиться на результатах оценки функционального состояния больных по стандартным шкалам (табл. 1).

    Таблица 1. Динамика функционального статуса больных РС (по оценочным шкалам в баллах) при лечении мидокалмом
    Шкала Основная группа Kонтрольная группа
    до лечения после лечения до лечения после лечения
    Функциональных систем FS 6,5 1,0 5,8 0,7 6,1 0,9 5,9 0,4
    поражение пирамидной системы 2,83 0,6 2,31 0,3    
    нарушение координации 1,17 0,2 1,17 0,2    
    нарушение системы черепных нервов 0,33 0,04 0,33 0,04    
    нарушение чувствительности 0,17 0,01 0    
    нарушение тазовых функций 1,66 0,1 1,66 0,1    
    поражение зрительных нервов 0 0    
    изменения интеллекта 1,33 0,3 1,33 0,3    
    EDSS 4,0 0,3 3,4 0,2 3,5 0,4 3,2 0,3
    SCRIPPS - оценка неврологического статуса 70,1 2 79,9 3,0(р<0,05) 76,4 3,5 79,3 3,9

    Исследование состояния функциональных систем - пирамидной, мозжечка, черепных нервов, чувствительности тазовых органов, зрения и интеллекта - выявило тенденцию к снижению среднего балла по шкалам EDSS и FS (p>0,05). Эти сдвиги произошли в основном за счет уменьшения выраженности поражения пирамидных путей. Нарастание среднего балла по шкале SCRIPPS было достоверным. В контрольной группе изменения оказались незначительными, хотя имели ту же направленность.

    Улучшение неврологического статуса сопровождалось положительной динамикой характеристик электромио- и электронейромиографии.

    До начала лечения у больных РС при проведении глобальной электромиографии регистрировался инритмическими осцилляциями <центрального генеза>. Структура ЭМГ соответствовала тонической или фазической двигательной реакции. В зависимости от силы сокращения амплитуда осцилляций колебалась в разных пределах как в покое, так и при тонических реакциях и максимально произвольном сокращении (табл. 2). При этом на всех фоновых ЭМГ регистрировались кривые с иглообразными осцилляциями.

    Определялась диссоциация между фоновыми значениями амплитуд миопотенциалов в мышцах верхних и нижних конечностей - угнетение амплитуды осцилляций в мышцах нижних конечностей, где клинически определялись спастические изменения мышечного тонуса, и сохранность значений амплитуд в мышцах верхних конечностей. Между тем отмечалась асимметрия амплитуд миопотенциалов в одноименных мышцах справа и слева.

    Далее...


    Написать комментарий

    Источник: http://nature.web.ru:8001/db/msg.html?mid=1176945&...

О сайте

1avtoportal.ru