1avtoportal.ru


Кроненберг сахарный диабет скачать
12 2028

    Проблемы обучения при сахарном диабете

    Раздел: Медицина Дата публикации: 10.06.2015, 13:18

    Редькин Ю.А., Древаль А.В.

    Основные принципы обучения больных сахарным диабетом.

            Сахарный диабет становиться все более серьезной медико-социальной мировой проблемой, в частности, заболеваемость диабетом в Европе составляет 2-5%, а общее число больных в возрасте 15 лет и старше достигает 13-32,5 млн. Согласно оценки экспертов ВОЗ около 100 миллионов людей в мире к 2000 году будут иметь сахарный диабет. При этом растет экономический ущерб как от частых госпитализаций, использования дорогостоящих методов обследования, так и от затрат на медикаментозное и оперативное лечение. С другой стороны, улучшение качества лечения сахарного диабета за счет введения обучения больных по структурированной программе приводит к снижению госпитализаций, связанных с острыми осложнениями диабета более чем на 50%, обучение больных правилам ухода за ногами снижает уровень ампутаций нижних конечностей за два года на 50%, своевременное назначение ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента ведет к снижению количества терминальных стадий диабетической нефропатии на 50%. Поэтому органы здравоохранения многих стран мира занимаются разработкой программ, препятствующих повышению стоимости лечебной и профилактической помощи больным сахарным диабетом на фоне повышения ее качества.

            Важность обучения больных сахарным диабетом отмечал еще в 1919 году Joslin в книге “A diabetes Manual for mutual use of doctor and patient”. В настоящее время обучение больных сахарным диабетом методам самоконтроля стало одной из важнейших проблем современной клинической диабетологии. При этом отмечается, что оно является не частью лечения, а полноправным, комплексным методом контроля больных за своим заболеванием. И роль врача в этом случае состоит не в простом изложении больному какого-либо количества информации, а, что более важно, мотивировании его на выполнении тех или иных процедур самоконтроля, вовлечении его в лечение своей болезни в качестве активного, грамотного, самостоятельного партнера.

            Согласно современным представлениям, обучение является терапевтическим средством, которое имеет, как и любое назначаемое больному лекарство, свои цели, механизмы действия, показания и противопоказания. Исходя из этого рассмотрим “клиническую фармакологию” обучения.

            Грамотная постановка целей обучения должна способствовать осознанному, полноценному усвоению подаваемого материала. Отсюда, требования, предъявляемые к общим целям обучения следующие:

            - простая, доходчивая формулировка, не содержащая медицинских терминов (например, “улучшение качества жизни” неправильная формулировка, тем более непонятно, что мы имеем ввиду под “качеством жизни”: ежедневные разъезды на “Мерседесе” 600 модели или возможность питаться экваториальной барабулькой с бататом. Грамотнее было бы сказать - возможность приспособления и изменения схемы и доз вводимого инсулина в соответствии с  вашим индивидуальным образом жизни);

            - отражение действительных потребностей каждого больного, т.е. максимальная индивидуализация поставленных целей (например, цель “достижение компенсации сахарного диабета” не отражает истинных потребностей  пациента, но цель “достижение нормального уровня сахара в крови ради рождения здорового ребенка для женщины - вполне подходящий стимул для поддержания нормального уровня сахара в крови).

            - учет возможностей больного, степени его мотивированности к обучению и личного опыта (например, постановка цели "нормализация уровня сахара в крови" священнику, который должен вести утреннюю службу натощак, а первый прием пищи в день службы имеет в 12-13 часов дня, и кроме того такие изменения в приеме пищи происходят не ежедневно, чем не цель обучения, вместо стандартной “нормализация режима дня”);

            - содержание практических действий для достижения наиболее хорошего состояния здоровья (не просто сохранение уровня сахара в крови после еды не более 7,8 ммоль/л, а соответствие съеденных хлебных единиц количеству введенного перед едой инсулина для поддержания уровня сахара в крови не выше 7,8 ммоль/л после еды);

            - применение элементов “операционализации”, т.е. показ наряду с целями, средств для их достижения (например, цель: избежание гипогликемических реакций, “операция” - всегда иметь при себе легкоусвояемые углеводы...).

            Цели обучения, наиболее значимые для каждого из пациентов выясняются в предварительной беседе, в процессе которой затрагиваются все темы обучения, выясняются стереотипы питания и физической активности. На основе индивидуальных целей формируются общие цели для всей группы. Кроме того, к каждому из отдельных занятий также формулируются цели, соответствующие вышеперечисленным требованиям.

            Механизмы действия или методы обучения, должны согласовываться с целями на общем (групповом) и индивидуальном уровнях. Программа обучения должна строиться к каждому из циклов обучения согласно индивидуальным потребностям, с целью максимальной индивидуализации обучения. В настоящее время наибольшей популярностью пользуется метод интерактивного взаимодействия (interaction activity), предусматривающий групповое активное взаимодействие обучающего со своими пациентами на основе вовлечения их обсуждение тех или иных вопросов программы при условии хорошей мотивированности больных. Этот метод требует большого эмоционального напряжения от преподавателя, поскольку требует его постоянного контроля за ходом обсуждения при полном исключении какого-либо давления, авторитарности с его стороны. При этом, больные как бы “сами” приходят к выводу о необходимости той или иной процедуры самоконтроля. Преимущества такого обучения очевидны:

            - в группе имеется возможность обмениваться информацией и опытом, что само по себе является сильным обучающим фактором;

            - принадлежность больного к группе, осознание, что он не один, способствует пониманию им проблемы диабета, помогает воспринять болезнь в нужном свете, найти необходимые подходы к ее лечению;

            - наличие постоянной “обратной связи” позволяет своевременно изменять компоненты программы в соответствии с индивидуальными потребностями пациента или группы.

            Перед началом обучения преподаватель должен выбрать для себя стиль и способы подачи информации, которыми он будет пользоваться в процессе обучения. При “снисходительном”, “потворствующем” стиле обучения больной проявляет в своем поведении излишнюю зависимость от посторонних, не осознает ответственности за принятые решения, не способен к самостоятельным действиям. Например, при обучении основам питания, врач говорит, что подсчет съеденных углеводов по системе хлебных единиц необходим для нормализации гликемии и адаптации питания и инсулинотерапии, но при этом заявляет, что ему известно, что никто из больных подсчета по этой системе не производит, тем самым снисходительно подчеркивает, что ему известны все уловки его пациентов, но никто, кроме него помочь больному не сможет. Такие отношения приводят к тому, что больной не может менять количество и качество применяемых продуктов без консультации врача, проявляя излишнюю зависимость от него. При “диктаторском” типе отношений больной замыкается в себе, проявляя полное равнодушие к своему заболеванию, или скрытно нарушает предписанный ему врачами режим питания и инсулинотерапии. Например, врач категорически запрещает больному изменять количество и часы введения инсулина, угрожая ему “страшными” осложнениями. Такие пациенты панически бояться изменять применяемую ими схему инсулинотерапию, порой не осознавая ущербность данной схемы. И, наконец, если между врачом и больным взаимопонимание, то это ведет к реалистичности, независимости пациента в подходах к разрешению проблем, связанных с диабетом и, в конечном счете, снижению его осложнений. Так, наличие у больного скрытых ночных гипогликемий в течении 3-х дней (один и тот же сон - употребление меда из большой бочки, “трудное” пробуждение ото сна, головные боли по утрам), ведет к активной консультации с врачом, результатом чего является выявления причины таких гипогликемий (больной начал заниматься бегом по вечерам)).

            Способы подачи информации больному могут быть реализованы в виде лекции, беседы, дискуссии по определенным вопросам, практического занятия. Лекция подразумевает под собой “начитывание” определенного количества материала, без прерывания лектора на “время вопросов” и практически полным отсутствием “обратной связи” между лектором и аудиторией (в настоящее время не используется при обучении больных сахарным диабетом). Беседа представляет из себя такое взаимодействие врача и его больного, при котором врач отвечает только на те вопросы, которые интересуют его пациента в данный момент. Дискуссия - это обсуждение проблемы, которую поставил перед обучаемым врач, но которая актуальна в настоящее время для больного. Дискуссия предусматривает “гибкий” контроль со стороны преподавателя, благодаря которому, в финале обсуждения ученики приходят к выводу, который соответствует поставленным целям. И, наконец, практическое занятие способствует преобразования знаний, полученных больным в ходе обучения, в умения. Выбор способа подачи информации больному зависит от степени его мотивированности. Например, для больных с впервые выявленным диабетом наиболее актуальна беседа, с как можно более активным участием в ней пациента, а для больного имеющего огромный опыт и отличные знания своего заболевания необходимы практические занятия, повышающие его уверенность в себе и дающие возможность приобретения положительных “мануальных”, “тактильных” ощущений.

            Для улучшения глобального, непроизвольного восприятия больным получаемой информации, необходимо соблюдение единого стиля и методологии преподавания в течении всего цикла обучения. В связи с этим необходима организация обучения в особую структуру, состоящую из 4-х ступеней. На основе хорошей мотивированности больного к обучению, посредством постановки конкретных целей к каждому занятию (первая ступень), создается эмоциональная заинтересованность больного в том или ином вопросе (вторая ступень), производиться  логическое, смысловое обоснование этого вопроса и выявляются причины того или иного отношения больного к данному вопросу (третья ступень), и наконец, показываются пути и методы разрешения вопроса и способы применения его на практике. Исходя из этого, программа обучения предусматривает деление всего излагаемого материала на “дни”, объединенные единой тематикой и состоящие из “лекции”, “дискуссии” и “практического занятия”. Слова “лекция”, “дискуссия”, “практическое занятие” взяты в кавычки, так как разница между ними весьма условна: каждая лекция включает в себя элементы дискуссии, на дискуссионном занятии обсуждаются новые (“лекционные”) материалы в применении к каждому из обучаемых, а практическое занятие посвящено “обрабатыванию“ выводов, полученных во время дискуссии, применению их на практике. Таким образом, создается преемственность между различными типами обучения, позволяющая “включить” в работу все механизмы восприятия информации - голову (осмысление), сердце (эмоциональное принятие), руки (практическое применение). В течении “дня” больной проходит все ступени обучения, причем понятие “дня” не всегда совпадает с днем календарным. Продолжительность обучающего дня зависит от того, как долго пациент будет “подниматься” по ступеням обучения, что контролируется с помощью “обратной связи”. Нумерация дней также условна и может изменяться в соответствии с конкретными потребностями группы.

            Основным способом подачи материала при методе эмоционально-смысловой адаптации является интерактивное взаимодействие, что так же отражено в структуре программы обучения в виде вопросов, которые должны задаваться обучаемым и ответы на которые должен знать каждый больной сахарным диабетом. При этом особое внимание уделяется умению больными “предвидеть” события, минимизации возможных “факторов риска”, повседневному планированию лечения диабета. Например, предвидение возможной гипогликемии после пробежки за автобусом до следующей остановки.

            Мы обсудили вопросы постановки целей, механизмов и способов обучения больных сахарным диабетом. Что касается показаний и противопоказаний, то здесь существуют некоторые особенности. Многие больные стремятся получить всесторонние знания о своем заболевании и просят об этом, но медицинский персонал, нередко загруженный большим числом больных, чувствует, что он не в состоянии позволить себе “роскошь” обучения их. Другая проблема, возникающая при взаимодействии врача и больного, недостаточная подготовленность врача и его плохая ориентация в вопросах, касающихся повседневной жизни больного (например обученный больной, как правило сам адаптирует схему инсулинотерапии под съеденную пищу, а традиционные отношения врач-больной предусматривают стандартную схему введения инсулина, которую может изменить только эндокринолог; лечащие врачи, как правило менее ориентированы в правилах подбора лечения к физическим нагрузкам, а тем более в адаптации доз вводимого инсулина, питания и занятий спортом). Третья проблема  -  количество информации, предоставляемой больному при обучении. Неподготовленный преподаватель часто стремится дать своему пациенту как можно большее количество информации, что не всегда оправдано. Так, получение такой информации пациентом с впервые выявленным диабетом (в первые несколько месяцев заболевания) может настроить его крайне негативно, что приведет к полной бесполезности обучения на дальнейших этапах. Более того, игнорирование отношения больного к себе и своему заболеванию, степени его мотивированности к обучению, может привести к полному краху обучающей программы. Для исключения подобных ситуаций необходимо соблюдать некоторые правила, которые помогут рационально организовать процесс обучения (правило 3-х "Р"): Распознать в больном личность и помочь ему составить такой план лечения, которому он будет следовать. Не следует рекомендовать те виды питания, физических нагрузок, которые больной не может или не хочет использовать. Реагировать на вопросы и предложения больного. Необходимо создать атмосферу, в которой больной может открыто задавать любые вопросы, касающиеся его лечения. При этом он должен быть уверен, что его внимательно выслушают и дадут реальные рекомендации. Рекомендовать больному наилучшую из возможных стратегий для лечения его заболевания. Следовать стандартам и рекомендациям передовых диабетологических центров при назначении больному грамотного, адекватного лечения.

            Цель настоящей серии публикаций - помощь врачам, занимающимся обучением больных сахарным диабетом, в подготовке и проведении занятий с больными. Мы надеемся на Ваши отклики и предложения по темам таких публикаций.

    Источник: http://www.novo.ru/articles/redkin/school_sp.htm

О сайте

1avtoportal.ru