1avtoportal.ru


Диспластический коксартроз 3 степени лечение
28 1572

    Препараты по лечению остеопороза

    Раздел: Царапины Дата публикации: 11.11.2015, 11:25

    статья размещена в номере 1 за февраль 2009 года

    Г.М. Бондаренко, д.м.н., профессор,старший научный сотрудник отдела инфекций,передающихся половым путемГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины», г. Харьков,профессор кафедры дерматовенерологииХарьковская медицинская академия последипломного образования

    Болезнь Рейтера: современные подходы к лечению

    Г.М. БондаренкоОдним из экстрагенитальных осложнений заболеваний, передающихся половымпутем (ЗППП), является клинический синдром, именуемый болезнью Рейтера(БР).

    Венерическаяформа БР – хроническое заболевание, характеризующеесяодновременным поражением мочеполовой системы, суставов и глаз, а такжесклонностью к рецидивирующему течению. Нередко в патологический процессвовлекаются кожа, слизистые оболочки и внутренние органы.
    В настоящее время не вызывает сомнений роль хламидийной инфекции какэтиологического фактора развития БР. Ряд авторов в качествеинфекционных агентов, вызывающих БР, рассматривает генитальныемикоплазмы [6-8, 23].
    Лечение уретрогенной формы БР в настоящее время сопряжено с большимисложностями, что обу­словлено отсутствием единой точки зренияна этиологию и патогенез заболевания. В литературе имеется множествосообщений об опыте лечения данного заболевания, однако до настоящеговремени не разработано общепринятой методики и нет единого мненияотносительно терапевтической эффективности отдельных препаратов.
    В ряде руководств 1970-80 гг. указывается, что ни один из методовлечения БР не является эффективным [18, 26]. Данные исследователивообще не рассматривают вопросы лечения БР как нозологической единицы,а дают лишь симптоматические рекомендации, направленные на смягчениетяжести суставных поражений.
    В отношении тактики противовоспалительной терапии и реабилитации при БРбольшинство авторов солидарны, что же касается антибактериальнойтерапии (АБТ), то в этом случае единого мнения нет. Ряд исследователейутверждает, что применение антибиотиков при БР не эффективно, иподчеркивает необходимость использования в первую очередьглюкокортикостероидов (ГКС), базисных препаратов, препаратов золота ит. д. [24, 27]. Другие авторы, соглашаясь с необходимостью назначенияантибиотиков, не могут прийти к единому мнению относительнодлительности АБТ [6, 16, 25], способа применения и классаантибактериального средства [9, 10, 13].
    Ю.Н. Ковалев и И.И. Ильин [6] разработали методику этапного лечения,основанную на гипотезе хламидийной этиологии БР и стадийности течениязаболевания. По их мнению, в инфекционной стадии болезни рано начатаяпротивохламидийная терапия предотвращает или прерывает начавшеесязаболевание. В стадии иммунного воспаления на первый план выходятаутоиммунные процессы, и АБТ уже не способна повлиять на развитиеболезни. Решающее значение на этом этапе приобретают иммунодепрессивныепрепараты (ГКС, цитостатики, препараты золота, противомалярийныесредства). Однако эти авторы все же рекомендуют использоватьантибиотики и в этой стадии с целью санации очагов инфекции мочеполовойсистемы для предот­вращения рецидивов.
    В качестве антибактериальных средств данные авторы предлагаютиспользовать тетрациклин по 2-3 г в сутки, эритромицин по 2-2,5 г всутки, рокситромицин 300 мг в сутки в течение 4-7 нед либо 2-3 курса по7-10 дней с недельным перерывом.
    Ряд авторов предлагает лечение комбинацией антибактериальныхпрепаратов. Например, И.В. Хи­т­рюк и А.С. Кишко [11]проводили терапию БР комбинацией офлоксацина или ципрофлоксацина сметациклином. А.Л. Машкилейсон [9] предлагает использовать комбинациюдоксициклина с сульфапиридазином.
    Г.В. Ключарев [5] утверждает, что применение поочередно 2-3антибиотиков разных фармакологиче­ских групп дает возможностьизбежать рецидивов и сократить сроки лечения.
    В.А. Молочков и соавт. [10] с целью повышения эффективностипротивохламидийной терапии при БР предложили метод лимфотропноговведения в голень таких антибиотиков, как спирамицин, ципрофлоксацин,рифампицин.
    A. Lauhio и соавт. [16] провели двойное слепое плацебо-контролируемоеисследование эффективности пролонгированного препарата из группытетрациклина – лаймоциклина в лечении 21 больного схламидийным артритом. Препарат назначался на 3 мес вместе с плацебо. Врезультате у 50% больных, получавших антибиотик, клиническоевыздоровление наступило в среднем через 15 нед, по сравнению с 39,5 недв группе плацебо. Авторы делают вывод о высокой эффективности АБТ приБР. Кроме того, обнаружилось, что лаймоциклин ингибирует активностьколлагеназы, т. е. действует патогенетически [17].
    J. Wollenhaupt и соавт. [25] провели сравнительное изучение курсовтерапии доксициклином (200 мг в сутки) в течение 2 нед и 4 мес в группеиз 32 больных с БР хламидийной этиологии с давностью процесса более 6нед. В результате у 27% больных, пролеченных в течение 2 нед, и у 18%пациентов, прошедших 4-месячный курс, наступила стойкая ремиссия.
    T. Bardin и соавт. [12] провели ретроспективное сравнительноеисследование 109 историй болезни коренных жителей Гренландии,территории с высокой частотой носительства HLA-B27, большим процентомвенерических заболеваний и, как следствие, высокой распространенностьюреактивного урогенного артрита. В результате было обнаружено, что у 37%пациентов воспалительные заболевания урогенитальной системы как на фонеприменения пенициллина, так и отсутствия лечения привели к развитиюреактивного артрита. В группе больных, получавших тетрациклин илиэритромицин, количество таких осложнений составило всего 10%.
    В экспериментальной модели хламидийного артрита R.D. Inman и B. Chiu[15] провели лечение лабораторных животных тетрациклином иципрофлоксацином. Если терапия была начата тетрациклином, как в ранней,так и в поздней стадии артрита, при последующем исследованиисиновиальной жидкости хламидии обнаружены не были. Терапияципрофлоксацином не могла предотвратить начало и последующую прогрессиюартрита, что было подтверждено лабораторно: в воспаленном суставе­обнаруживались хламидии.
    В отделе инфекций, передающихся половым путем, Института дерматологии ивенерологии АМН Украины под нашим наблюдением находились 203 больных свенерической формой БР. Диагноз БР устанавливали на основаниитщательного изучения анамнеза, клиники, рентгенологических данных,лабораторных исследований. Среди 203 пациентов мужчин было 130 (64%),женщин – 73 (36%). Средний возраст больных составил34,95±11,79 года.
    У всех пациентов была выявлена урогенитальная инфекция. Наиболее частовыявляли Chlamydia trachomatis – у 188 (92,6%) больных иUreaplasma urealitycum – у 54 (26,6%) пациентов.
    Опытработы нашей клиники и данные большинства авторов свидетельствуют, чтоактивная терапия БР, начатая в ранние сроки, в большинстве случаевобеспечивает хороший клинический эффект и предотвращает переход болезнив хроническую форму.
    Лечебные мероприятия при терапии БР можно условно разделить на дваосновных направления:
    1. АБТ инфекции.
    2. Противовоспалительная терапия суставного процесса.
    При лечении уретрогенной формы БР АБТ проводится максимальнымисуточными дозами, длительно (в течение 4-6 нед). В началепреимущественно применяют инфузионные методы введения препаратов.Целесообразно использовать последовательно 2-3 антибиотика разныхфармакологических групп по 15-20 дней каждый.
    К антибиотикам, применяемым в лечении хламидийной и микоплазменнойинфекций при БР, относятся препараты трех фармакологических групп:тетрациклины,фторхинолоны и макролиды.
    Из препаратов первой группы наиболее предпочтительными являютсядоксициклиндля внутривенного применения и пероральная формадоксициклина – доксициклинамоногидрат, отличающаясяотносительно хорошей переносимостью при длительном использовании.Препараты назначаются в дозе 200-300 мг в сутки в течение 2-3 нед.Преимуществом доксициклинов является их высокаяпротиво­хламидийная активность и сродство к костной ткани.Кроме того, доксициклины ингибируют активность коллагеназы, подавляютобразование супероксидных радикалов и снижают интенсивность клеточногоиммунитета, т. е. действуют патогенетически [22].
    Антибиотики из группы фторхинолонов обладают уникальным механизмомдействия, основанным на угнетении фермента, ответственного за рост иделение бактериальной клетки. Ципрофлоксацинназначается в суточнойдозировке 0,75-1,0 г, офлоксацин– 0,4-0,8 г, ломефлоксацин– 0,4-0,8 г. Недостатками препаратов является высокаятоксичность, относительно короткий срок применения (2 нед) и возрастныеограничения при назначении препаратов.
    Наибольшее значение, с нашей точки зрения, в этиотропной терапии БРимеют макролидные антибиотики. Макролиды обладают высоким показателембиодоступности и быстрым нарастанием высокой внутриклеточнойконцентрации, что обусловливает их хороший эффект при лечениивнутриклеточных инфекций. По сравнению с тетрациклинами ифторхинолонами макролиды обладают наилучшими показателямипереносимости, что позволяет с минимальным риском для пациентаиспользовать их в течение продолжительного курса лечения. При терапииБР макролиды назначаются в максимальных дозировках: эритромицин– 1,5-2 г в сутки, джозамицин– 1,0-1,5 г,азитромицин– 0,5-1,0 г, кларитромицин– 0,5-0,75г,рокситромицин – 0,3-0,45 г в сутки.
    В целях коррекции иммунного статуса назначаются иммуномодуляторы(тимоген, тималин), индукторы интерферона (циклоферон, неовир),адаптогены, а также ультрафиолетовое облучение крови, внутривенная инадвенная квантовая терапия.
    Для улучшения проникновения антибиотика в зону воспаления используютсяпротеолитические ферменты (химотрипсин, трипсин, вобензим).
    Параллельно с курсом АБТ назначаются противогрибковые препараты,гепатопротекторы и поливитамины.
    При тяжелой атаке с выраженной интоксикацией, высокой температурой телаи III степени активности воспалительного процесса проводитсядесенсибилизирующая (антигистаминные препараты) и дезинтоксикационнаятерапия: реополиглюкин 400 мл, реосорбилакт 400 мл, гепарин 10 000 МЕ в100 мл 5% раствора глюкозы. Препараты вводятся внутривенно капельно 2раза в неделю, на курс – 3-5 инъекций. Использованиедезинтоксикационной терапии имеет патогенетическую значимость,поскольку, улучшая реологические свойства крови путем нормализациисистемы протеолиза каликреинкининовой системы, позитивно влияет натечение воспалительного процесса [3].
    Для подавления воспалительной активности суставного процессаиспользуются препараты следующих групп: нестероидныепротивовоспалительные препараты (НПВП), ГКС, базисные средства ицитостатики.
    Из группыНПВП предпочтительно назначение препаратов спреимущественнымингибирующим воздействием на циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2): мелоксикам,нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб. Это значительно снижает частотупобочных явлений со стороны пищеварительного тракта. При значительнойвыраженности воспалительного процесса, особенно в острой стадии,применяются инъекционные формы диклофенака натрия и мелоксикама.Учитывая, что больные БР принимают НПВП в течение длительного времени,для преодоления возможной резистентности к ним каждые 10 сутрекомендуется проводить смену препаратов. Кроме преимущественныхингибиторов ЦОГ-2 применяются и другие препараты группы НПВП:диклофенак, кетопрофен, напроксен, пироксикам, ацетилсалициловаякислота и др.
    ГКС допустимо назначать в острой стадии и фазе обостренияБР привысокой (III) степени активности воспалительного процесса. Введениеданных препаратов рекомендуется начинать с относительно высоких дозвнутримышечно – 60-90 мг в сутки преднизолона, 6-8 мгбетаметазона фосфата, 48-62 мг метилпреднизолона, по возможности сотносительно быстрым снижением суточной дозировки, прекращением ихприема через 1-2 мес и переходом на НПВП. При проведении данноголечения необходимо учитывать все возможные противопоказания кназначению ГКС, которые, по нашим наблюдениям, быстро купируютвоспалительный процесс и предот­вращают рецидивы заболевания. Вслучае тяжелого течения острой или рецидива хронической формы БРвозможно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном в течение 3-5 дней.
    При уменьшении дозы ГКС или НПВП с целью подавления иммунологическихреакций, свойственных БР, а также при подостром и хроническом теченииболезни с медленной нормализацией гематологических показателейназначается сульфасалазинв суточной дозе 1,5-2,0 г, делагил– 250 мг, Д-пеницилламин– 250 мг на протяжении10-12 нед. При использовании указанных методов лечения необходимоеженедельно проводить клиническое исследование крови (контроль уровнялейкоцитов, СОЭ) и мочи, консультирование врача-офтальмолога (состояниеглазного дна), а также биохимическое исследование крови 2 раза в месяц.
    Если эффект вышеуказанной терапии оказывается недостаточным, особеннопри наличии тяжелых суставных, распространенных кожных и ногтевыхпоражений, прибегают к назначению метотрексатапо 2,5-7,5 мгвнутримышечно 1 раз в 7 дней, на курс – 3-4 инъекции. Принеобходимости метотрексат сочетают с ГКС и НПВП. Перед каждой инъекциейпроводится контроль уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови иисследование мочи для выявления возможной протеинурии.
    При установленных нарушениях кальциевого обмена для профилактики илечения остеопороза применяются препараты, нормализующие указанныйобмен.
    В настоящее время важная роль в патогенезе БР отводится дисбалансупровоспалительных и противовоспалительных цитокинов [21]. Как показанов наших исследованиях, при БР в синовиальной жидкости и моноцитахпериферической крови продуцируется избыточное количество цитокиновмакрофагального происхождения (фактор некроза опухоли альфа(ФНО-α), интерлейкины (ИЛ-1β, ИЛ-6) при сниженнойсекреции Т-клеточных цитокинов (ИЛ-4, γ-интерферон) [1, 2].Согласно современным представлениям, именно цитотоксическими эффектамипровоспалительных цитокинов, и прежде всего ФНО-α,обусловлены основные проявления заболевания, в том числе хроническийсиновит [20].
    ФНО-α и другие провоспалительные цитокины являются основнымифакторами трансформации острого воспаления в хроническое с развитиемнеобратимых процессов дезорганизации суставных структур. Вполнезакономерно, что макрофагальные клетки и продуцируемый имиФНО-α привлекли пристальное внимание исследователей каквозможные объекты лекарственного воздействия, поскольку путем ингибициисинтеза или инактивации провоспалительных цитокинов можно существеннозатормозить развитие патологического процесса [14].
    Все вышеизложенное создало теоретические предпосылки для применения влечении БР пентоксифиллина,лечебный эффект которого обусловлен егоспособностью блокировать продукцию ФНО-α [4, 19]. Такжепрепарат имеет широкий спектр биологической активности и способенкорригировать нарушения микроциркуляции в пораженных суставах.Известно, что нарушение микроциркуляции – один из важныхфакторов патогенеза БР, а микроциркуляторное русло является по существуорганом-мишенью, в котором происходит контакт с повреждающим агентом иреализуются воспалительные, иммунные и метаболические механизмыразвития патологического процесса. Пентоксифиллин назначается по 100 мг3 раза в сутки в течение 4-8 нед.
    По мере купирования острого процесса назначаются физиопроцедурынаобласть пораженных суставов: фонофорез протеолитических ферментов,хондропротекторов и ГКС, диатермия, УВЧ, магнитное поле, инфракрасный икрасный лазер.
    При значительном суставном выпоте при остром и хроническомрецидивирующем течении БР проводятся лечебно-диагностическиепункциипораженных суставов с эвакуацией синовиальной жидкости ипоследующимвведением в полость сустава ГКС пролонгированного действия(депо-медрол, дипроспан). Местно применяются согревающие компрессы с25% диметилсульфоксидом и мазями обезболивающего ипротивовоспалительного действия.
    Одновременно с лечением основного заболевания проводится терапия другихэкстрагенитальных воспалительных очагов (синусит,холецистит,респираторные заболевания и др.), которые могут привести к обострениюБР.
    Важнейшей точкой приложения в терапии БР является, наряду с лечениемэкстрагенитальной патологии, санация воспалительных очагов вмочеполовых органах, особенно хронического воспаления предстательнойжелезы.
    Комплексное лечение хронического простатита включает применениесоответствующих антибактериальных препаратов, НПВП, простатилена,спазмолитиков, ферментов, противогрибковых средств, физиолечения,иммуномодуляторов.
    При необходимости назначаются седативные препараты и«малые» транквилизаторы. Больным на протяжениивсего курса лечения должна проводиться психотерапия с установкой навыздоровление. При вспыльчивости, раздражительности, тревожномсостоянии, которые входят в структуру астенического синдрома,применяются мягкие седативные препараты (настойка пустырника,валерианы, пиона, а также персен, седасен). При депрессивных нарушенияхэффективно назначение антидепрессивных средств, преимущественно изгруппы ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин), а такжеседативных препаратов (гидазепам, мебикар). При тревожно-фобическомсиндроме седативные препараты эффективно сочетаются с трициклическимиантидепрессантами (амитриптилин), в основном в низких дозах (30-50 мг всутки). При нарушениях сна назначаются общий электрофорез соли брома сгальванизацией по глазнично-затылочной методике, электросон.
    Лечебная физкультура назначается на самых ранних этапахзаболевания, иее объем постепенно увеличивают по мере стихания воспалительногопроцесса в суставах. При мышечной атрофии проводится лечебный массаж. Впоследующем больным рекомендуется санаторно-курортное лечение(радоновые, сероводородные ванны, грязелечение).
    Поражение органов зрения при БР требует обязательнойконсультативной илечебной помощи врача-офтальмолога. При конъюнктивите назначаютсяаппликацииантибиотиков (тетрациклиновая, эритромициновая мазь) 4разав день в течение 2-4 нед. При более серьезных осложнениях (увеит,кератит и др.) показано как местное, так и общее введение ГКС,иммуномодуляторов, физиолечение.
    Лечение поражений кожи и слизистых оболочек проводится всоответствии сосновными принципами терапии кожных заболеваний. При кератодермиииспользуются кератолитические мази, при псориазиформной сыпи иксеротическом баланите назначаются ГКС в форме мази, при цирцинарномбаланите – ванночки, при афтозном стоматите –полоскания полости рта дезинфицирующими растворами.

    Выводы

    Количество осложнений, приводящих к инвалидности пациентов с БР,является самым высоким среди всей экстрагенитальной патологиимочеполового хламидиоза. Поэтому для обеспечения хорошего клиническогоэффекта и предотвращения перехода БР в хроническую форму необходимоначинать активную АБТ, противовоспалительную и иммуномодулирующуютерапию в ранние сроки болезни.

    Литература
    1.   Бондаренко Г.М. Цитокиновый статус синовиальной жидкости при болезниРейтера // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2003.– № 4 (11). – С. 77-82. 
    2.   Бондаренко Г.М. Определение содержания цитокинов периферической кровипри болезни Рейтера // Журн. дерматол. и венерол. – 2004.– № 1 (23). – С. 18-25.
    3.   Бур’янов О., Кваша В., Мусаб І. Фармакотерапія псоріатичногоартриту // Ліки України. – 2004. – № 2. –С. 69-72.
    4.   Кевра М.К., Сорока Н.Ф., Дубовик Б.В. и др. Антицитокиновая терапияревматоидного артрита // Мед. новости. – 2002. – №12. – С. 13-22.
    5.   Ключарев Г.В., Старченко М.Е., Ключарева С.В., Смирнова О.Н. Критериидиагностики и принципы антибактериальной терапии болезни Рейтера //Вестн. дерматол. и венерол. – 2000. – № 5.– С. 54-57.
    6.   Ковалев Ю.Н., Ильин И.И. О цикличности и этапном патогенетическомлечении болезни Рейтера // Терапевт. архив. – 1980.– № 6. – С. 35-39.
    7.   Мавров Г.И. Реактивные артриты в венерологии: современное состояниепроблемы // Журн. дерматол. и венерол. – 1997. – №3. – С. 18-22.
    8.   Мавров Г.И., Бондаренко Г.М., Кондакова А.К., Федец О.И. ОбнаружениеДНК Chlamydia trachomatis в моноцитах периферической крови при болезниРейтера // Журн. дерматол. и венерол. – 2003. – № 1(19). – С. 54-57.    
    9.   Машкилейсон А.Л. Этиотропное лечение и вопросы профилактикиурогенитального хламидиоза // Актуальные микробиологические иклинические проблемы хламидийных инфекций / Под. ред. А. Шаткина, Ж.Орфила. – М.: Медицина, 1990. – С. 41-43.
    10.   Молочков В.А., Чилингаров Р.Х., Гостева И.В. Лимфотропнаяантибиотикотерапия в комплексном лечении хронического хламидийногопростатита и болезни Рейтера // Рос. журн. кожн. и венер. болезней.– 1998. – № 1. – С. 55-58.
    11.   Хитрюк И.В., Кишко А.С. Антимикробная терапия болезни Рейтера,обусловленной хламидийной инфекцией // Тезисы докладов IV Всесоюзногосъезда ревматологов. – Минск, 1991. – С. 299-230.
    12.   Bardin T., Enel C., Cornelis F. et al. Antibiotic treatment of venerealdisease and Reiter’s syndrome in a Greenland population //Arthritis Rheum. – 1992. – Vol. 35 (2). –P. 190-194.
    13.   Carlin E.M., Keat A.C. European guideline for the management ofsexually acquired reactive arthritis // Int. J. STD&AIDS.– 2001. – Vol. 12. – Р. 94-102.
    14.   Elliot M.J., Maini R.N., Feldmann M. et. al. Randomised double-blindcomparison of chimeric monoclonal antibody to tumour necrosis factoralpha (cA2) versus placebo in rheumatoid arthritis // Lancet.– 1994. – Vol. 344. –Р. 1105-1110.
    15.   Inman R.D., Chiu B. Synoviocyte-packaged Chlamydia trachomatis inducesa chronic aseptic arthritis // J. Clin. Invest. – 1998.– Vol. 102. – Р. 1776-1782.
    16.   Lauhio A., Leirisalo-Repo M., Lahdevirta J. et al. Double-blind,placebo-controlled study of three-month treatment with lymecycline inreactive arthritis, with special reference to Chlamydia arthritis //Arthritis Rheum. – 1991. – Vol. 34. – Р.6-14.
    17.   Lauhio A., Sorsa T., Lindy O. et al. The anticollagenolytic potentialof lymecycline in the long-term treatment of reactive arthritis //Arthritis Rheum. – 1992. – Vol. 35. –Р.195-198.
    18.   Miehle W. Reiter-syndrom // Munch. Med. Wschr. – 1981.– Vol. 123. – Р. 1899-1903.
    19.   Narin N., Karakukcu M., Narin F. et al. Is pentoxifylline therapyeffective for the treatment of acute rheumatic carditis? A pilot study// J. Paediatr. Child Health. – 2003. – Vol. 39(3). – Р. 214-218.
    20.   Ribbens C., Andre B., Kaye O. et al. Synovial fluid matrixmetalloproteinase-3 levels are increased in inflammatory arthritideswhether erosive or not // Rheumatol. – 2003. – Vol.39. – Р. 1357-1365.
    21.   Rodel J., Straube E., Lungershausen W. et al. Secretion of cytokines byhuman synoviocytes during in vitro infection with Chlamydia trachomatis// J. Rheumatol. – 1998. – Vol. 25. – Р.2161-2168.
    22.   TeKoppele J.M., Beekman B., Verzijl N. еt al. Doxycycline inhibitscollagen synthesis by differentiated articular chondrocytes // Adv.Dent. Res. – 1998. – Vol. 12. – Р. 63-67.
    23.   The spondylarthritidis Ed. Calin A., Taurog J.D., UK., OxfordUniversity Press, 1998. – 353 p.
    24.   Wakefield D., McCluskey P., Verma M. et al. Ciprofloxacin treatmentdoes not influence course or relapse rate of reactive arthritis andanterior uveitis // Arthritis Rheum. – 1999. – Vol.42. – Р. 1894-1897.
    25.   Wollenhaupt J., Hammer M., Pott H.G., Zeidler H.A. Double-blendplacebo-controlled comparison of 2 weeks versus 4 months treatment withdoxycycline in Chlamydia-induced arthritis // Arthritis Rheum.– 1997. – Vol. 40. – Р. 143.
    26.   Wright E., Moll J.M.H. Seronegative polyarthritis. Amsterdam,North-Holland Publ. Co. – 1976. – Р. 237-270;429-434.
    27.   Yli-Kerttula T., Luukkainen R., Yli-Kerttula U. et al. Effect of athree months course of ciprofloxacin on the out come of reactivearthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2000. – Vol. 59.– Р. 565-570.

    статья размещена в номере 1 за февраль 2009 года

    Источник: http://kiai.com.ua/article/271.html

О сайте

1avtoportal.ru