1avtoportal.ru


Показатель тромбоцитов из вены и из пальца
2 1824

    Поражение печени цитомегаловирусом

    Раздел: Косточка Дата публикации: 11.12.2015, 15:42

    ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

    Гнойный абсцесс печени

    При гнойных абсцессах печени инфекционный агент, как правило, проникает в печень порталь­ным путём, у молодых людей такие абсцессы часто бывают осложнением острого аппендицита. Благо­даря ранней диагностике и лечению распространён­ность гнойных абсцессов печени уменьшилась. Од­нако продолжает увеличиваться частота обнару­жения абсцессов печени, развившихся на фоне обструкции и инфицирования жёлчных протоков, а также у больных более старшего возраста. Сни­жение иммунитета, наблюдающееся при СПИДе, интенсивной химиотерапии или после трансплан­тации органов, ведёт к росту распространённости абсцессов, вызванных условно-патогенными мик­роорганизмами.

    В настоящее время благодаря более интенсив­ному применению сканирования и холангиогра­фии абсцессы печени диагностируются раньше. Ошибки при постановке диагноза, как правило, связаны с тем, что некоторые врачи не учитывают возможность такого заболевания.

    Классификация

    Абсцессы вследствие портальной пиемии

    Инфекционные заболевания желудочно-кишеч­ного тракта или тазовых органов могут привести к развитию портального пилефлебита или образова­нию септических эмболов. Такие состояния могут развиться на фоне аппендицита [4], эмпиемы жёлч­ного пузыря, дивертикулита, регионарного энте­рита [19], илеита, вызванного иерсиниями [9], пер­форативной язвы желудка или толстой кишки, несостоятельности_анастомоза, панкреатита [1] или инфицированного геморроя.

    У новорождённых септическое поражение пупоч­ной вены может привести к распространению ин­фекции по воротной вене с последующим разви­тием абсцессов печени.

    Билиарный абсцесс

    Жёлчные пути представляют собой наиболее частый источник инфекции. Любая форма обструк­ции жёлчных путей, особенно частичная, может осложниться гнойным холангитом. Как правило, наблюдаются множественные абсцессы. Причиной развития заболевания могут послужить камни в жёлчном пузыре, рак, склерозирующий холангит, врождённые аномалии жёлчных путей, особенно болезнь Кароли. Абсцесс может развиться после вмешательства на жёлчных путях, такого как вве­дение стента, устранение стриктуры [17], или вслед­ствие рефлюкса содержимого кишечника через би­лиодигестивный анастомоз [13, 18]; в этих случаях он может иметь бессимптомное течение.

    Контактный абсцесс

    Солитарный абсцесс печени может развиться в результате проникающего ранения печени или при прямом распространении инфекции из септичес­кого очага в прилежащих тканях, например из па­ранефрального абсцесса. Он может возникнуть пос­ле вторичного инфицирования амёбных абсцессов, метастазов, кист или внутрипеченочной гематомы. Кроме того, к формированию абсцесса могут при­вести тупые травмы печени во время дорожно-транспортных происшествий или вследствие дру­гих причин.

    Прочие абсцессы

    Абсцесс печени может развиться при ятроген­ных воздействиях, таких как биопсия печени, чрескожное дренирование жёлчных путей, по­вреждение или перфузия печёночной артерии. Он может сформироваться у больных гематологичес­кими заболеваниями, например лейкозами, по­лучающих химиотерапию [3]. Важную роль игра­ет наличие у больного злокачественного заболе­вания; при этом абсцесс может быть вызван грибковой инфекцией и может оказаться эффек­тивным амфотерицин [11].

    Когда причина абсцесса печени не ясна, необ­ходимо учитывать возможность его развития на фоне сахарного диабета, часто при наличии газо­образующих бактерий рода Klebsiella [20].

    Формирование абсцесса печени может быть свя­зано с тяжёлыми стоматологическими заболевани­ями [6].

    Приблизительно у половины больных, особен­но у пожилых, не удаётся выявить явной предрас­полагающей причины.

    Бактериологическая картина

    При абсцессе печени наиболее часто инфекци­онный агент представлен грамотрицательными бактериями. У двух третей больных обнаружива­ется Escherichia coli. Также час) о выявляются Strepto­coccus faecalis, Klebsiella Spp. и Proteus vulgaris. Ре­цидивирующий гнойный холангит может быть выз­ван Salmonella typhi.

    В настоящее время в развитии абсцессов печени возрастает роль анаэробных микроорганизмов.

    К наиболее распространённым возбудителям от­носится и Streptococcus milleri, принадлежащий к груп­пе F по классификации Лэнсфилд, не являющийся ни истинным анаэробом, ни микроаэробом [16].

    Приблизительно у половины больных, в особен­ности у получавших химиотерапию, выявляются стафилококки, которые обычно резистентны к те­рапии. У больных с абсцессом печени можно выя­вить также диплобациллу Фридлендера, Pseudomo­nas Spp. и Clostridium welchii.

    К редким причинам абсцесса печени относятся септическая форма мелиоидоза, инфицирование Yersinia enterocolitica и Pasteurella multocida.

    Источники инфекции часто бывают множе­ственными.

    При исследовании абсцесс может оказаться сте­рильным, однако это обычно связано с неадекват­ной техникой культивирования микроорганизмов, особенно анаэробных, или с предшествующим применением антибиотиков.

    Морфологическое исследование

    В увеличенной печени можно выявить множе­ственные жёлтые абсцессы диаметром 1 см или еди­ничный абсцесс, окружённый фиброзной тканью.

    В тех случаях, когда наблюдается сопутствую­щий пилефлебит, в воротной вене и её ветвях мо­гут обнаруживаться гной и тромбы (рис. 27-1). Абсцессы, как правило, формируются в правой доле печени. При этом может наблюдаться развитие перигепатита или образование спаек.

    В тех случаях, когда заболевание вызвано бакте­роидами, гной имеет неприятный запах, а стенка абсцесса трудноразличима.

    Если инфекция распространяется по жёлчным протокам, то можно обнаружить множественные очаги инфекции, соответствующие жёлчным про­токам.

    Хронический одиночный абсцесс печени может просуществовать не менее 2 лет до момента уста­новления диагноза или смерти больного.

    Маленькие гнойные абсцессы могут иметь мно­жественную локализацию, включая лёгкие, поч­ки, головной мозг и селезёнку. Прямое распро­странение инфекции из печени может привести к формированию диафрагмального абсцесса или эмпиемы плевры и абсцесса лёгкого. Распростра­нение инфекции на брюшину или абсцесс под кожу наблюдаются редко. Приблизительно у трети боль­ных обнаруживается небольшое количество асци­тической жидкости.

    При гистологическом исследовании ткани пе­чени вдали от абсцесса выявляется инфекция в портальных трактах, окружённых разрозненными клетками печени, инфильтрированными полиморф­ноядерными лейкоцитами.

    Клиническая картина

    До появления антибиотиков клиническая карти­на абсцесса печени характеризовалась гектической

    Рис. 27-1. Пилефлебит, развившийся как осложнение острого аппендицита. В пор­тальных трактах обнаруживается экссудат, свидетельствующий об остром воспалении и содержащий полиморфноядерные лейко­циты. Стенки ветвей воротной вены утол­щены, наблюдается десквамация эндотелия. Воспалительный инфильтрат проникает в прилегающую паренхиму печени, выявля­ется некроз перипортальных гепатоцитов. При посеве биоптата обнаружена Е. coli. Окраска кармином Беста, х145.

     лихорадкой и болями в правом верхнем квадранте живота, часто с прострацией и шоком. В настоящее Время заболевание проявляется менее остро и со­провождается недомоганием, субфебрилитетом и тупыми болями в животе, усиливающимися при движении. Латентное течение заболевания особен­но часто встречается у пожилых больных.

    Абсцесс печени нередко возникает незаметно, и может пройти по меньшей мере месяц до того, как его диагностируют. Развитие множественных абс­цессов сопровождается более выраженными систем­ными нарушениями, и причину их возникновения удаётся определить чаще. Единичные абсцессы про­текают с менее выраженной симптоматикой и час­то оказываются криптогенными. В случае субдиа­фрагмального раздражения или при плевропульмо­нальном распространении инфекции больной может жаловаться на боли в правом плече и кашель. При этом определяются увеличенная и болезненная пе­чень, болезненность при перкуссии нижних рёбер.

    При хронических абсцессах пальпируется селе­зёнка. Выраженный асцит наблюдается редко. Желтуха возникает на поздних стадиях, за исклю­чением случаев гнойного холангита.

    После выздоровления может развиться порталь­ная гипертензия, вызванная тромбозом воротной вены.

    Методы исследования

    Как правило, у больных с абсцессом печени жел­туха выражена слабо, за исключением холангиогенных абсцессов. Она чаше встречается у боль­ных с амёбным абсцессом печени.

    Обычно в сыворотке крови наблюдается повы­шение активности ЩФ. СОЭ значительно повы­шена. Как правило, в крови увеличено количество полиморфноядерных лейкоцитов.

    В 50% случаев в гемокультуре удается выявить возбудителей [2].

    Рентгеноскопия

    При рентгеноскопии можно наблюдать высокое стояние и ограничение подвижности правого ку­пола диафрагмы, деформацию её контуров и плев­ральный выпот. Томография может выявить уро­вень жидкости, свидетельствующий о наличии га­зообразующих микроорганизмов.

    Локализация абсцесса

    Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени по­могает отличить солидные объёмные образования от образований, содержащих жидкость (рис. 27-2).

    Рис. 27-2. На эхограмме печени при гнойном абсцессе виден поражённый участок низкой плотности (А), содержа­щий эхогенный материал, представляющий собой гной и некротизированные ткани. Характерно усиление эхосигна­ла (В) за поражённым участком.

    Рис. 27-3. При КТ у больного, страдающего талассемией, после спленэктомии в правой доле печени обнаружен де­фект наполнения, помеченный маркёром (I).

    Рис. 27-4. Компьютерная томограмма того же пациента, что и на рис. 27-3, во время пункции абсцесса, хирургическое вмешательство не потребовалось.

    Так называемый признак «светового пламени». — Примеч. пер.

    Рис. 27-5. При КТ в нижней части правой доли печени виден большой гнойный абс­цесс с толстой стенкой и неровными кра­ями (указан стрелкой). В полости абсцес­са содержится газ.

    Особенно эффективно проведение КТ-сканирования, хотя возможны ложноположительные ре­зультаты при высокой локализации абсцесса или при микроабсцессах (рис. 27-3—27-5). Сгруппированность множественных мелких абсцессов может свидетельствовать об их слиянии в одиночный абс­цесс больших размеров [8].

    Для диагностики холангиогенных абсцессов ис­пользуют эндоскопическую или чрескожную холан­гиографию.

    При магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявляется объёмное образование с чёткими гра­ницами низкой интенсивности на T1-взвешенных изображениях и высокой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях. Данные МРТ неспе­цифичны и не позволяют определить билиарное или гематогенное происхождение абсцесса [14].

    Из аспирированного содержимого абсцесса уда­ется высеять возбудителей в 90% случаев [2]. По­лученный материал следует культивировать в аэробных, анаэробных условиях и в среде, обога­щённой углекислым газом, для выявления Strepto­coccus milleri. Аспирация с помощью чрескожной пункционной иглы размера 16—22 под контролем УЗИ или КТ обычно эффективна. При необходи­мости процедуру можно повторять каждые 3—7 дней [7].

    Лечение

    Профилактика развития абсцессов печени зак­лючается в лечении острых инфекционных забо­леваний жёлчных путей и органов брюшной поло­сти на ранней стадии, а также в адекватном, обычно чрескожном, дренировании внутрибрюшных скоп­лений гноя с применением антибиотиков.

    Только внутривенное введение антибиотиков редко оказывается эффективным, поэтому не сле­дует откладывать прове 424j93ge дение обязательного дре­нирования. В каждом случае выбор антибиотика зависит от возбудителя.

    Как только одиночный абсцесс локализован, его необходимо дренировать. Если у больного подо­зревают амебиаз, до проведения аспирации необ­ходимо назначить метронидазол [7].

    В некоторых случаях для дренирования абсцес­са необходимо использовать катетер со спирально изогнутым концом, вводимый чрескожно.

    При множественных абсцессах наиболее круп­ный абсцесс дренируется; абсцессы меньшего раз­мера обычно самостоятельно разрешаются на фоне терапии антибиотиками. В некоторых случаях не­обходимо проведение чрескожного дренирования каждого абсцесса.

    Достаточно эффективным может оказаться изо­лированное назначение высоких доз антибиоти­ков на протяжении по меньшей мере 6 мес, осо­бенно при стрептококковой инфекции [12].

    «Открытое» дренирование абсцесса проводится редко. Однако одиночный левосторонний абсцесс требует хирургического дренирования, особенно у детей [15].

    Необходимо восстановить проходимость жёлч­ных путей. Как правило это достигается с помо­щью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), папиллосфинкте­ротомии и удаления камня. При необходимости в жёлчном протоке устанавливают эндопротез (см. главу 29).

    Даже при адекватном лечении лихорадка может сохраняться в течение 1—2 нед |2].

    Прогноз

    Применение пункции абсцесса с аспирацией содержимого и антибиотикотерапии снизило ле­тальность от абсцесса печени до 16% [3]. Прогноз лучше при одиночном абсцессе правой доли пече­ни, при котором выживают 90% больных. При множественных абсцессах, поражающих всю пе­чень, особенно билиарного происхождения, про­гноз крайне неблагоприятен — выживают только 20% больных.

    Прогноз ухудшается при несвоевременной по­становке диагноза, продолжительной лихорадке, множественных возбудителях, выявляемых в гемо­культуре, гипербилирубинемии, сопутствующих заболеваниях, гипоальбуминемии, плевральном выпоте и у больных пожилого возраста [10].

    Другие инфекции

    Лямблиоз в редких случаях приводит к образова­нию гранулём в печени и холангиту [4].

    Campylobacter colitis может вызывать неспецифи­ческий острый гепатит [3].

    Возбудителем болезни кошачьих царапин предпо­ложительно являются плеоморфные палочки. При этом заболевании происходит образование узелков в печени, при биопсии которых выявляются некро­тизирующиеся гранулёмы, содержащие микроорга­низмы [2]. На компьютерной томограмме в печени выявляются очаговые дефекты, а также медиасти­нальная и перипортальная лимфаденопатия [5].

    Listeria monocytogenes может вызвать образование абсцессов печени [1].

    Амёбный абсцесс печени

    Entamoeba histolytica может существовать в веге­тативной форме и в виде цист, которые обеспечи­вают выживание микроорганизма во внешней среде и высокоинфекционны. Попав в организм, циста проходит неповреждённой через желудок и тон­кую кишку, в толстой кишке превращается в трофозоит — вегетативную форму амёбы. В толстой кишке трофозоиты внедряются в слизистую обо­лочку, вызывая образование характерных колбовидных язв. Через систему воротной вены амёбы проникают в печень. Иногда они попадают через печёночные синусоиды в системный кровоток, что приводит к образованию абсцессов в лёгких и го­ловном мозге.

    Амёбы делятся и обтурируют мелкие внутрипе­ченочные ветви воротной вены, в результате чего развиваются очаговые инфаркты печени. Протео­литические ферменты амёб разрушают печёноч­ную паренхиму. В результате происходит форми­рование единичных или множественных очагов поражения разных размеров.

    Обычно амёбный абсцесс достигает размеров апельсина. Наиболее часто поражается правая доля печени, чаще в передневерхней области, под диа­фрагмой. Центральная часть абсцесса представля­ет собой обширную некротизированную зону с жидким густым красно-коричневым гноем, напо­минающим анчоусный или шоколадный соус. Строго говоря, это не истинный гной, так как он образуется в результате лизиса печёночных кле­ток. В нём можно обнаружить фрагменты ткани печени. Вначале амёбный абсцесс не имеет выра­женной пиогенной капсулы, а отграничен бахром­чатой некротизированной тканью печени. Морфо­логически некротизированный участок состоит из разрушенных клеток печени, лейкоцитов, эритро­цитов, волокон соединительной ткани и остатков органических веществ. В соскобах со стенки абс­цесса можно обнаружить амёбы.

    Заживление небольших поражённых участков происходит с формированием рубца, однако у бо­лее крупных абсцессов обнаруживается постоян­ная соединительнотканная капсула разной степе­ни зрелости.

    При амёбном абсцессе печень поражается ло­кально, и вне области абсцесса или микроабсцес­са её ткань не нарушена.

    Выздоровление больных или прогрессирование заболевания зависят от многих факторов. При этом имеют значение вирулентность возбудителя и ре­зистентность организма хозяина. В культуре пато­генные амёбы можно отличить от непатогенных по маркёрам ДНК к поверхностным антигенам [6].

    Только у 10% бессимптомных носителей пато­генного штамма Entamoeba histolytica развивается инвазивный амебиаз.

    Приблизительно у 20% больных с амёбным абс­цессом печени наблюдается присоединение вто­ричной инфекции. В таких случаях гной приобре­тает зеленоватую или желтоватую окраску и не­приятный запах.

    Эпидемиология

    Кишечный амёбиаз распространён по всему миру, в то время как печёночный амёбиаз пред­ставляет собой болезнь тропических и субтропи­ческих районов. К эндемичным регионам относятся Африка, Юго-Восточная Азия, Мексика, Венесу­эла и Колумбия.

    В странах с умеренным климатом обнаружива­ется бессимптомное носительство патогенных штаммов; при этом не выявляются язвы в толстой кишке. У мужчин-гомосексуалистов амёбы часто становятся комменсалами [3].

    В странах с тропическим климатом вновь при­бывшие поражаются более тяжело, чем местные жители. Плохие санитарные условия способству­ют распространению инфекции фекально-ораль­ным путём. Местные жители менее подвержены печёночному амёбиазу, чем европейцы, что, веро­ятно, связано с частичным иммунитетом к этому заболеванию, обусловленным повторяющимися контактами с возбудителем.

    В настоящее время неизвестны причины возник­новения латентного периода между кишечными и печёночными проявлениями заболевания.

    Клиническая картина

    Необходимо учитывать пребывание больного в странах с тропическим или субтропическим кли­матом или заболевания, перенесённые там же. У больных печёночным амебиазом только в 10% слу­чаев выявляется амёбная дизентерия и в 15% — цисты в кале. Дизентерия в анамнезе встречается редко. Отмечены случаи возникновения печёноч­ного амебиаза через длительный (до 30 лет) про­межуток времени после первичной кишечной ин­фекции. Наиболее часто заболевание наблюдается у молодых мужчин в возрасте от 28 до 50 лет. Мно­жественные абсцессы чаще наблюдаются в таких странах, как Мексика и Тайвань.

    Как правило, заболевание начинается подостро, причём такая симптоматика может продолжаться до 6 мес. Реже начало может быть острым, с озно­бом и потливостью в течение менее 10 дней. Ли­хорадка может быть интермиттирующей, ремитти­рующей или даже может отсутствовать до тех пор, пока не произойдет вторичное инфицирование абсцесса. В редких случаях температура тела пре­вышает 40 °С. При глубоком расположении абс­цессов у больного может наблюдаться только ли­хорадка без признаков поражения печени.

    Желтуха нехарактерна и слабо выражена. В ре­зультате сдавления жёлчного протока большими и множественными абсцессами первым проявлени­ем болезни может быть желтуха.

    Общее состояние больных нарушено, отмечает­ся специфическая желтоватая окраска кожи, на­поминающая побледневший загар.

    В области печени может возникнуть тупая боль. которая позднее становится острой и стреляющей. При расположении абсцесса около диафрагмы у больного могут возникать отражённые боли в пле­че, усиливающиеся при глубоком вдохе или каш­ле. Боль усиливается при приёме алкоголя и при изменении положения тела. Больные занимают вынужденное положение, наклоняясь влево, так как при этом увеличиваются межрёберные проме­жутки справа и уменьшается натяжение капсулы печени. Боль усиливается по ночам.

    При обследовании больного может быть видно опухолевидное образование в эпигастральной об­ласти или выбухание межрёберных промежутков. Почти во всех случаях отмечается болезненность при пальпации края печени или при перкуссии нижних рёбер справа. Селезёнка не увеличена.

    В лёгких могут обнаруживаться уплотнение в правой нижней доле, плеврит или выпот в плев­ральную полость. Плевральная жидкость может быть окрашена кровью.

    При исследовании кала цисты и вегетативные формы амёб обнаруживаются редко.

    Серологические исследования

    Результаты серологических реакций остаются положительными в течение некоторого времени после клинического выздоровления. Если резуль­таты серологических реакций отрицательны, на­личие амёбного абсцесса печени маловероятно [5]. При обследовании населения чувствитель­ной и ценной является реакция непрямой гемаг­глютинации.

    Биохимические исследования

    При хроническом течении заболевания актив­ность ЩФ приблизительно в 2 раза выше нормы. Повышение активности трансаминаз наблюдается только у больных с острым заболеванием или тя­жёлыми осложнениями. Для амёбного абсцесса пе­чени нехарактерно повышение уровня билирубина в сыворотке, за исключением случаев суперинфек­ции или прорыва абсцесса в брюшную полость.

    Визуализационные методы исследования

    При рентгеноскопии грудной клетки можно об­наружить высокое стояние правого купола диаф­рагмы, облитерацию реберно-диафрагмального и кардиодиафрагмального синусов спайками, плев­ральный выпот или правостороннюю нижнедоле­вую пневмонию. Могут наблюдаться перпендику­лярные спайки, проходящие от диафрагмы к ос­нованию лёгкого. Расположенный латерально в правой доле печени абсцесс может привести к рас­ширению межрёберных промежутков. О наличии абсцесса, находящегося в центре или в передней части правой доли печени, судить, как правило, трудно. Может наблюдаться увеличение тени пе­чени с высоким стоянием и уменьшением подвиж­ности правого купола диафрагмы (рис. 27-6). Обыч­но абсцесс вызывает образование вздутия в перед­немедиальной части правого купола диафрагмы.

    Об абсцессе левой доли печени может свидетель­ствовать серповидная деформация малой кривиз­ны желудка.

    Наиболее информативным методом диагности­ки, динамического контроля абсцесса печени яв­ляется УЗИ (рис. 27-7) [9]. При КТ абсцесс имеет неровные края и более низкую плотность, чем ок­ружающие ткани печени. КТ представляет собой более чувствительный метод, чем УЗИ, для диа­гностики мелких абсцессов и особенно полезен для выявления внепеченочных поражений, например лёгких [7]. Для диагностики и последующею конт­роля эффективности лечения можно использовать

    Рис. 27-6. Амёбный абсцесс печени. Заметно увеличение высоты стояния правого купола диафрагмы с реакцией в лёгком.

    Рис. 27-7. Амёбный абсцесс печени. При УЗИ виден амёбный абсцесс (1) печени (2), лежащий позади диафрагмы (3). Видна передняя брюшная стенка (4). а — эхограмма, б — схема.

    МРТ [2]. Уже через 4 дня после начала терапии можно наблюдать разжижение содержимого поло­сти абсцесса [2].

    При артериографии выявляется аваскулярное объёмное образование с нарушением нормального сосудистого рисунка печени.

    Диагностические критерии

    1. Пребывание в эндемичном регионе в анамнезе.

    2. Увеличенная болезненная печень у молодого мужчины.

    3. Эффективность применения метронидазола.

    4. При небольшой длительности заболевания — лейкоцитоз и анемия (при длительном течении за­болевания лейкоцитоз и анемия менее выражены).

    5. Признаки абсцесса печени на рентгенограм­мах, выполненных в переднезадней и боковой про­екциях грудной клетки.

    6. Дефект наполнения при сканировании.

    7. Положительная реакция непрямой гемагглю­тинации.

    Осложнения

    В двух третях случаев амёбный абсцесс печени осложняется прорывом в брюшную полость и в одной трети — в грудную полость [4].

    Прорыв абсцесса в плевральную полость и лёг­кое ведёт к развитию эмпиемы, гепатобронхиального свища или абсцесса лёгкого. Больные отхар­кивают гной, у них развиваются пневмония, абс­цесс лёгкого или обнаруживается плевральный выпот.

    Амёбный абсцесс левой доли печени может ос­ложниться прорывом в полость перикарда.

    Прорыв абсцесса в брюшную полость ведёт к развитию острого перитонита. При этом, если боль­ной выживает, отдалённые результаты хорошие. Абсцесс левой доли может перфорировать сальни­ковую сумку.

    В редких случаях наблюдается прорыв абсцесса в воротную вену, жёлчный проток или желудоч­но-кишечный тракт.

    Присоединение вторичной инфекции можно за­подозрить, если у больного отмечаются резко вы­раженная слабость, а также значительная лихорадка и лейкоцитоз. В таких случаях при аспирации по­лучают желтоватый, часто зловонный гной, при посеве удаётся выделить возбудителя.

    Лечение

    Метронидазол, назначаемый по 750 мг 3 раза в сутки в течение 5—10 дней, при лечении амёбного абсцесса печени является препаратом выбора и эффективен в 95% случаев. Возможно внутривен­ное введение метронидазола. Температура тела нормализуется в течение 3—5 сут [1]. Неудовлет­ворительные результаты лечения могут быть свя­заны с персистированием амёб в кишечнике, ле­карственной резистентностью или неадекватной абсорбцией препарата.

    Время, необходимое для исчезновения абсцес­са, зависит от размеров последнего и колеблется от 10 до 300 дней [9].

    Контролируемые исследования не выявили пре­имуществ применения метронидазола в сочетании с аспирацией перед лечением одним метронида­золом [8].

    Необходимость аспирации может возникнуть при очень больших размерах абсцесса или при отсут­ствии ответа на применение метронидазола в течение 5 сут. Её следует производить под контро­лем УЗИ или КТ. Игла должна быть по меньшей мере 10 см длиной, диаметром 1-2 мм и с подо­гнанным стилетом. Если у больного имеется на­пряжённый абсцесс и левой доли печени, вероят­ность прорыва которого в брюшную полость вели­ка, необходимо произвести аспирацию. Смертность от амёбного абсцесса печени должна быть сведена к нулю 111.

    Для того чтобы воздействовать на амёбы, пер­систирующие в кишечнике, необходим курс лече­ния амёбоцидными препаратами, действующими только в просвете кишечника, такими как фуроата дилоксанид (по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней) или йодохинол (по 650 мг 3 раза в сутки в течение 20 дней).

    Туберкулёз печени

    Абдоминальную форму туберкулёза можно за­подозрить у эмигрантов из стран третьего мира; распространённость его увеличивается среди боль­ных СПИДом [61.

    Туберкулёз печени может оказаться проявлени­ем милиарного туберкулёза или представлять собой локальную форму туберкулёза без явных внепече­ночных проявлений [5]. В редких случаях туберку­лёз печени может вызвать развитие фульминант­ной печёночной недостаточности [7|.

    Основная форма туберкулёзного поражения пе­чени — гранулёма (рис. 27-8) — часто наблюдает­ся как при лёгочной, так и при нелёгочной форме заболевания (см. главу 26). Заживление гранулё­мы, как правило, происходит без образования руб­цовой ткани, однако иногда наблюдаются очаго­вый фиброз и кальцификация.

    В редких случаях наблюдается образование псев­доопухолевых туберкулом печени |1| без призна­ков внепеченочного туберкулёза |3]. Туберкуломы могут быть множественными и представляют со­бой белые неоднородные казеозные массы, окру­жённые фиброзной капсулой (рис. 27-9). Иногда

    Рис. 27-8. Милиарный туберкулёз. Подвергающаяся творо­жистому некрозу гранулёма содержит лимфоциты, эпите­лиальные клетки и многочисленные гигантские клетки (ука­заны стрелкой). Виден казеозный некроз в центре гранулё­мы. См. цветную иллюстрацию на с. 786.

    Рис. 27-9. Туберкулёз с поражением печени и селезёнки. При КТ в печени и селезёнке видны рассеянные дефекты наполнения. При аспирации получены кислотоустойчивые бактерии, посев на микобактерии дал положительные ре­зультаты.

     их трудно отличить невооружённым глазом от оча­гов поражения при болезни Ходжкина (лимфогра­нулематозе), вторичном раке печени или актиномикозе. В некоторых случаях некротизированные участки кальцифицируются.

    Крайне редко наблюдается туберкулёзный холан­гит, вызванный попаданием казеозных масс из портальных трактов в жёлчные протоки.

    Стриктура жёлчных путей представляет собой редкое осложнение [4].

    Туберкулёзный пилефлебит развивается в резуль­тате прорыва казеозных масс в воротную вену. Как правило, он быстро приводит к летальному исхо­ду, хотя иногда может быть причиной развития хро­нической портальной гипертензии |10].

    Туберкулёзное поражение лимфатических узлов в воротах печени в редких случаях может привести к стриктуре жёлчных протоков.

    Клиническая картина

    Клинические проявления туберкулёза печени могут быть скудными или отсутствовать. Заболе­вание может проявиться в виде лихорадки неяс­ного генеза. Желтуха возникает при тяжёлом течении милиарного туберкулёза, особенно у пред­ставителей рас, чувствительных к этому заболе­ванию. В редких случаях множественные казеоз­ные гранулёмы приводят к массивной гепато­спленомегалии и смерти больного от печёночной недостаточности [7].

    Биохимические показатели

    В сыворотке крови могут наблюдаться сниже­ние отношения альбумин/глобулины и диспропор­циональное повышение активности ЩФ. Гипер­глобулинемия отражает наличие хронической ин­фекции и печёночных гранулём.

    Диагностика

    Диагностировать туберкулёз печени трудно. Туберкуломы в печени и селезёнке трудно отдифференцировать от лимфом. Важная роль в диагностике принадлежит биопсии печени. Показаниями к ней служат лихорадка неясного генеза и уменьшение массы тела, сопровождающиеся гепатомегалией или гепатоспленомегалией. Полученный материал ок­рашивают для выявления кислотоустойчивых бак­терий и культивируют. Положительный результат наблюдается приблизительно в 50% случаев.

    На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно обнаружить печёночные петрификаты. Они могут быть множественными и сливающимися между собой в виде туберкуломы, дискретными, рассеянными, одинакового размера или больши­ми обызвествленными, прилегающими к стенози­рованной части общего жёлчного протока [8].

    При КТ выявляют дольчатое образование или множественные дефекты наполнения в печени и селезёнке (рис. 27-9).

    Внепеченочные признаки туберкулёза могут не обнаруживаться.

    Лечение туберкулёза печени такое же, как при гематогенном туберкулёзе, и весьма эффективно.

    Поражение печени при внепеченочном туберкулёзе

    Хронический туберкулёз может осложниться амилоидозом печени. Жировая дистрофия печени может быть вызвана истощением и токсемией. После окончания лечения может развиться лекар­ственная желтуха, особенно при применении изо­ниазида, рифампицина и пиразинамида.

    Другие микобактерии

    Атипичные микобактерии могут вызвать грану­лематозный гепатит, особенно при СПИДе (см. главу 26). Гранулематозный гепатит, вызванный Mycobacterium scrofulaceum, характеризуется повы­шением активности ЩФ, повышенной утомляе­мостью и субфебрилитетом. Микроорганизмы вы­деляют при посеве биоптата печени [9].

    Актиномикоз печени

    Поражение печени, вызванное Actinomyces Israeli, представляет собой следствие актиномикоза кишеч­ника, особенно слепой кишки и аппендикса. Ин­фекция распространяется контактным путём или, чаще, через воротную вену, однако поражение пе­чени может быть и первичным. Очаги поражения выглядят как серовато-белые массы больших раз­меров, внешне напоминающие метастазы злока­чественной опухоли; они размягчаются с образо­ванием скоплений гнойной полости, разделённой волокнами соединительной ткани, и становятся похожими на пчелиные соты. Печень спаивается с окружающими органами и брюшной стенкой с образованием свищей. Поражённые участки содер­жат характерные «серные» гранулы, состоящие из ветвящихся волокон с эозинофильными булавовидными концами.

    Клиническая картина

    У больного наблюдаются интоксикация, лихо­радка, потливость, анемия и истощение. Опреде­ляется локальное, иногда неравномерное увеличе­ние печени с болезненностью при пальпации од­ной или обеих долей. Кожа над напряжённым абсцессом перед прорывом имеет тёмный синева­то-багровый оттенок. Развиваются множественные неравномерные свищевые ходы. Подобные свищи могут развиться в илеоцекальной области или в грудной клетке при плевропульмональном распро­странении инфекции.

    Диагноз

    На этапе образования свища диагноз становит­ся очевидным, поскольку из гноя можно выделить возбудителей. Если до наступления этой стадии возникает подозрение на актиномикоз печени, проводят чрескожную пункционную биопсию пе­чени, с помощью которой можно получить «сер­ные» гранулы с возбудителем [1].

    На ранних стадиях развития заболевания наблю­дается лихорадка, сопровождающаяся гепатоспле­номегалией, анемией и неспецифическими ин­фильтратами в печени [2]. Могут пройти месяцы до обнаружения множественных абсцессов пече­ни, часто при УЗИ или КТ [3]. Положительные результаты можно получить при выращивании ге­мокультуры в анаэробной среде.

    Лечение

    При актиномикозе печени необходимо внутривен­ное введение больших доз пенициллина. При па­рентеральном введении пенициллин плохо прони­кает в абсцесс из-за толстой фиброзной капсулы.

    Другие грибковые инфекции

    Как правило, грибковое поражение печени раз­вивается на фоне иммунодефицита, включая СПИД, острый лейкоз [6], рак [10] и состояние после трансплантации печени.

    Печень вовлекается в патологический процесс наряду с другими органами, особенно почками, селезёнкой, сердцем, лёгкими и головным мозгом. При этом показанием к проведению пункционной биопсии печени служат лихорадка с повышением активности сывороточных трансаминаз или ЩФ.

    На эхограмме наблюдаются множественные эхо­сигналы низкой амплитуды в печени и селезёнке, часто мишеневидные («бычий глаз») [8]. При КТ выявляются множественные неусиленные очаги поражения низкой плотности [6]. Результаты ска­нирования не являются диагностическими.

    При морфологическом исследовании обычно обнаруживают гранулёматоз, возбудителя можно идентифицировать при соответствующих методах окраски и культивирования для подбора адекват­ной противогрибковой терапии [4, 5].

    Кандидоз. При аутопсии поражение печени об­наруживают у трёх четвертей больных с диссеми­нированным кандидозом, вызванным Candida аlbicans [5]. Морфологически наиболее часто в печени выявляют гранулёмы и микроабсцессы. В печени можно выявить грибы рода Candida [2]. Для лече­ния применяют флуконазол.

    У больных с иммунодефицитом может развить­ся диссеминированный аспергиллёз, сопровождаю­щийся дыхательной, почечной или печёночной недостаточностью [7].

    Криптококкоз печени обычно развивается у боль­ных со сниженным иммунитетом, однако иногда он может наблюдаться и у практически здоровых людей. При этом в биоптате печени обнаружива­ются гранулёмы с дрожжевыми клетками.

    Клиническая картина может напоминать тако­вую при склерозирующем холангите, из жёлчи можно выделить возбудителя (см. главу 15).

    При диссеминированном кокцидиомикозе мо­жет наблюдаться поражение печени, для диагнос­тики которого необходима биопсия печени [3]. хи. В настоящее время сифилис очень редко явля­ется причиной желтухи новорождённых.

    У детей более старшего возраста, у которых в неонатальном периоде не отмечалось яркой кар­тины врождённого сифилиса, может наблюдаться гумма в печени.

    Для подтверждения диагноза проводится серо­логическое исследование, результаты которого при врождённом сифилисе всегда положительны. Для диагностики и контроля эффективности лечения производится пункционная биопсия печени.

    Вторичный сифилис

    При вторичном сифилисе в период септицемии спирохеты проникают в печень с образованием ми­лиарных гранулём [1].

    При этом у 50% больных наблюдается повыше­ние активности сывороточных ферментов [3]. Кли­нически выраженный гепатит встречается редко. Однако в некоторых случаях наблюдается картина тяжёлой холестатической желтухи [2].

    Серологические реакции положительны. Уровень ЩФ повышен. Наблюдается положительная реак­ция на флюоресцирующие антимитохондриальные m)-антитела к кардиолипину, которые исчезают по мере выздоровления [2].

    При гистологическом исследовании в печени выявляют неспецифические изменения, представ­ленные умеренно выраженной инфильтрацией полиморфноядерными клетками и лимфоцитами, изменениями гепатоцитов, однако при этом холе­стаз отсутствует или выражен слабо, за исключе­нием больных с тяжёлой клинической картиной холестаза [2]. Могут наблюдаться некрозы в пор­тальной и центральной зонах (рис. 27-10). Иногда при соответствующей окраске в биоптате печени можно выделить спирохеты.

    Третичный сифилис

    При третичном сифилисе в печени образуются одиночные или множественные сифилитические гуммы. Обычно они располагаются в правой доле печени. Сифилитическая гумма состоит из казеоз­ной массы, окружённой фиброзной капсулой, от которой интерстициально распространяется фиб­розная ткань. Заживление сопровождается обра­зованием глубоких рубцов и крупных долек (доль­чатая печень). В остальном архитектоника печени не страдает, в связи с чем эти изменения нельзя считать истинным циррозом.

    Как правило, сифилитические гуммы в печени обнаруживают случайно при лапаротомии или аутопсии. В некоторых случаях при увеличенной узловатой печени могут быть ошибочно диагнос

    Рис. 27-10. Гистологический препарат печени больного, страдающего вторичным сифилисом. Портальные тракты и синусо­иды инфильтрированы мононуклеарными клетками. Окраска гематоксилином и эозином, х160.

     тированы цирроз или метастазы в печень. Показа­тели функциональных проб печени не помогают в диагностике, а положительные серологические ре­акции не являются достаточным доказательством сифилитического поражения печени. Поэтому не­обходимо морфологическое подтверждение диа­гноза при аспирационной биопсии доступных оча­гов поражения. Адекватная пенициллинотерапия в течение длительного времени приводит к умень­шению размеров поражения.

    Желтуха как осложнение пенициллинотерапии

    В редких случаях у больных наблюдается идио­синкразия к пенициллину. В таких случаях при­близительно через 9 сут после начала лечения воз­никают желтуха, озноб, лихорадка, часто сопровож­дающиеся сыпью (эритема Милиана). Это одно из проявлений реакции Герксгеймера. Механизм воз­никновения желтухи точно не установлен.

    Лептоспироз

    В 1886 г. Вейль описал заболевание, характери­зующееся выраженной слабостью, лихорадкой, желтухой, поражением почек и геморрагическим синдромом [4]. Как было показано позднее, за­болевание вызывается Leptospirae icterohaemorrhagiae и переносится крысами. Позже была уста­новлена связь между другими лептоспирами и заболеваниями человека, не имевшими опреде­лённой клинической картины, которые были на­званы лептоспирозом.

    С помощью сравнения гомологичных пар ДНК было выделено восемь генетических групп пато­генных лептоспир.

    Болезнь Вейля

    Эпидемиология

    Заражённые крысы постоянно выделяют с мо­чой живых лептоспир, которые способны в тече­ние месяцев выживать в прудах, каналах или сы­рой почве. Заражение людей происходит при купании в инфицированной воде или при профес­сиональных контактах с крысами-носителями. В связи с этим лептоспироз наиболее распространён среди взрослых мужчин, особенно среди сельско­хозяйственных рабочих, ассенизаторов, шахтёров. солдат и рыболовов.

    Морфологические признаки

    В основе заболевания лежит поражение клеточ­ных мембран мелких кровеносных сосудов.

    В печени [1] обнаруживают минимальные очаго­вые некрозы. Диссоциация клеток, вероятно, пред­ставляет собой посмертные изменения. Некроз зоны 3 отсутствует. Наблюдается активная регене­рация гепатоцитов, определяемая нарастанием количества митозов и полиплоидных клеток не­пропорционально степени повреждения клеток. Увеличенные клетки Купффера содержат остатки лептоспир.

    У больных с выраженной желтухой заметны пе­рипортальная лейкоцитарная инфильтрация и жёлчные тромбы в зоне 3. Гистологические изме­нения не соответствуют тяжести желтухи. В исхо­де заболевания не наблюдается развитие цирроза.

    В почках выявляют тубулярный некроз. В ске­летной мускулатуре обнаруживаются точечные кро­воизлияния и очаговые некрозы мышечных воло­кон. Могут наблюдаться кровоизлияния во все оболочки сердца.

    Кровоизлияния в различные органы и ткани, осо­бенно в кожу и лёгкие, связаны с повреждением капилляров и тромбоцитопенией.

    Развитие желтухи связано со многими причи­нами. Она обусловлена нарушением функции ге­патоцитов и усиливается при почечной недоста­точности и связанном с ней нарушении выведе­ния билирубина с мочой. Кровоизлияния в ткани и внутрисосудистый гемолиз увеличивают поступ­ление билирубина в печень. В патогенезе желтухи участвует и артериальная гипотензия, ведущая к уменьшению печёночного кровотока.

    Развитие уремии связано с отложением пигмен­та в канальцах, прямым действием спирохет на почки и уменьшением почечного кровотока.

    Клиническая картина (рис. 27-11)

    Клинические проявления болезни Вейля непа­тогномоничны для данного заболевания, поэтому его трудно диагностировать. Наибольшее количе­ство случаев этой болезни приходится на конец лета и осень. Инкубационный период колеблется от 6 до 15 дней. Длительность септицемической стадии заболевания составляет около 7 дней, токсичес­кой — приблизительно столько же; период выздо­ровления начинается на 3-й неделе болезни.

    Для септицемической стадии характерно нали­чие спирохет в циркулирующей крови.

    Рис. 27-11. Течение болезни Вейля.

    Заболевание начинается остро со слабости, вы­раженной лихорадки и вечернего озноба. Темпе­ратура тела быстро повышается до 39,5—40,5 °С и литически снижается в течение 3—10 сут.

    Боли в животе, тошнота и рвота могут имитиро­вать картину острого живота. Характерны сильные мышечные боли, особенно в мышцах спины и в икроножных мышцах.

    О вовлечении в патологический процесс цент­ральной нервной системы свидетельствуют силь­ная головная боль, спутанность сознания и иног­да менингизм. Анализ спинномозговой жидкости подтверждает наличие менингеальной инфекции: обнаруживаются повышение уровня белка и лей­коцитоз. Инфекция ведёт к увеличению проница­емости оболочек мозга для жёлчных пигментов, поэтому в тех случаях, когда у больного развилась желтуха, наблюдается ксантохромия спинномозго­вой жидкости.

    Характерна гиперемия конъюнктивы.

    Наблюдается склонность к геморрагическим яв­лениям, особенно при тяжёлом течении заболева­ния. При этом могут наблюдаться кровотечения из носа, кишечника и лёгких, а также появление на коже петехий и экхимозов.

    У 40% больных развивается пневмония, сопро­вождающаяся кашлем, фарингитом и хрипами в лёгких.

    У 80% больных между 4-м и 7-м днём болезни появляется желтуха, свидетельствующая о небла­гоприятном исходе; при отсутствии желтухи леп­тоспироз никогда не приводит к летальному исхо­ду. При этом наблюдается увеличение печени, но не селезёнки.

    В моче обнаруживают альбумин и жёлчные пиг­менты. Кал не обесцвечен.

    В крови отмечается лейкоцитоз до 10,0—30,0•109/мм3 с относительным увеличением количества поли­морфноядерных клеток. Может выявляться глубо­кая тромбоцитопения.

    Токсическая, или иммунная, стадия заболевания начинается на 2-й неделе. Для неё характерна нор­мализация температуры тела, но без признаков улучшения состояния больного. Желтуха усилива­ется, прогрессирует поражение почек и миокарда. Сохраняются альбуминурия и повышение уровня мочевины в крови; олигурия может перейти в ану­рию. Смерть может наступить от почечной недо­статочности. Заметное повышение уровня креатининфосфокиназы отражает развитие миозита.

    Дилатация сердца и снижение артериального давления сопровождаются крайней слабостью. При этом могут наблюдаться транзиторные нарушения ритма сердца, на ЭКГ обнаруживается удлинение интервалов PR или QT с изменением зубца Т. Смерть может наступить от недостаточности кро­вообращения.

    На этой стадии заболевания в моче обнаружива­ют лептоспиры, а в сыворотке крови — нараста­ние титра антител к ним.

    Период выздоровления начинается с 3-й недели болезни. Об улучшении состояния больного сви­детельствуют прояснение сознания, уменьшение выраженности желтухи, повышение артериально­го давления и увеличение объёма мочи со сниже­нием уровня мочевины в крови. Альбуминурия исчезает медленно. При этом заболевании не на­блюдается стойкого поражения печени и почек.

    На 3-й неделе заболевания может наблюдаться подъём температуры тела (см. рис. 27-11), сопро­вождающийся мышечными болями. Такие реци­дивы наблюдаются у 20% больных.

    Степень тяжести лептоспироза может варьиро­вать в широких пределах, начиная от лёгкой фор­мы, которая клинически неотличима от гриппа, до истощающего фатального заболевания, сопро­вождающегося анурией.

    Методы исследования

    На 1-й неделе заболевания спирохеты обнаружи­вают в крови. К концу 1-й недели по мере повыше­ния титра антител обнаружить их труднее. В более поздние сроки лептоспиры определяются в моче.

    Диагностика на 1-й неделе заболевания

    1. Спирохеты выявляются при микроскопии в тёмном поле; для этого используют толстый сухой мазок крови, который окрашивают на спирохеты.

    2. Выполняют посев крови, однако результаты могут быть получены только через несколько дней.

    3. Серологические тесты заключаются в количе­ственном определении антител острой фазы и на­растания титров антител в дальнейшем.

    4. Количество лейкоцитов увеличено, что позво­ляет отличить лептоспироз от вирусного гепатита.

    5. Кровь больного вводят интраперитонеально морским свинкам, у которых через несколько дней развиваются желтуха и лихорадка, спирохеты об­наруживают в печени и других тканях.

    Диагностика после 1-й недели

    Лептоспиры можно обнаружить в моче от 10-го до 20-го дня заболевания. Заражение морских сви­нок может дать положительный результат, однако следует учитывать, что находящийся в моче возбу­дитель не всегда жизнеспособен.

    Антитела появляются после 1-й недели и дости­гают максимального уровня на 4-й неделе. Они могут сохраняться в течение нескольких лет.

    Для ускоренной серодиагностики успешно ис­пользуют иммуноферментный метод определения специфических иммуноглобулинов класса М [2].

    Реакция агглютинации с лептоспирозным анти­геном обычно положительная, диагностический титр составляет 1:300 и выше. В реакции микроагглюти­нации используется взвесь тестируемых антигенов, представляющих все распространённые серотипы.

    Аспирационная биопсия печени. Несмотря на воз­можность кровотечения, биопсию производить необходимо. При этом гистологические изменения неспецифичны для лептоспироза, однако Достаточ­но отличаются от таковых при остром вирусном гепатите. Часть полученного при биопсии матери­ала можно использовать для посева.

    Функциональные показатели печени не имеют диа­гностического значения. Отмечается повышение уровня билирубина в сыворотке, а также неболь­шое повышение активности ЩФ и трансаминаз.

    Дифференциальный диагноз

    На ранней стадии болезнь Вейля можно оши­бочно принять за септицемическую бактериальную инфекцию или сыпной тиф. При появлении жел­тухи необходимо исключить вирусный гепатит (табл. 27-1). Важные диагностические признаки бо­лезни Вейля — внезапное начало и альбуминурия.

    Вызванную спирохетами желтуху можно диаг­ностировать чаще, если у больных с желтухой не­ясной этиологии и лихорадкой исследовать кровь на агглютинины.

    Таблица 27-1. Дифференциальная диагностика бо­лезни Вейля и вирусного гепатита на 1-й неделе болезни

    Болезнь Вейля

    Вирусный гепатит

    Начало

    Внезапное

    Постепенное

    Головная боль

    Постоянная

    Иногда

    Мышечная боль

    Сильная

    Несильная

    Инъекция сосу­дов конъюнктив

    Есть

    Нет

    Слабость

    Выраженная

    Небольшая

    Дезориентация

    Часто

    Редко

    Геморрагический диатез

    Часто

    Редко

    Тошнота и рвота

    Есть

    Есть

    Дискомфорт в животе

    Часто

    Часто

    Бронхит

    Часто

    Редко

    Альбуминурия

    Есть

    Нет

    Количество лей­коцитов

    Нейтрофильный лейкоцитоз

    Лейкопения с лимфоцитозом

    Инокуляция крови больного морской свинке

    Обнаруживаются спирохеты

    Спирохеты не обнаруживаются

    Прогноз

    При болезни Вейля летальность составляет око­ло 5%. Она зависит от выраженности желтухи, тя­жести поражения почек и миокарда, обширности кровотечений. Как правило, смерть наступает от почечной недостаточности. У больных без желтухи, как и у больных моложе 30 лет, летальность незна­чительна. Поскольку во многих случаях при лёгком течении заболевание, вероятно, не распознаётся, общая смертность может быть значительно ниже.

    Несмотря на то что на 3-й и 4-й неделях заболе­вания часто наблюдаются транзиторные рециди­вы, больные выздоравливают полностью.

    Профилактика

    Эффективность профилактики специфической иммунной сывороткой подтверждена у лаборатор­ных работников, контактировавших с возбудителем.

    В областях производства, в которых наблюдает­ся большая распространённость болезни Вейля, необходимо пользоваться защитной одеждой — резиновой обувью и перчатками, принимать соот­ветствующие меры для уничтожения грызунов, избегать купания в непроточных водоёмах.

    Лечение

    При тяжёлом течении заболевания даже на позд­них стадиях назначают пенициллин по 6 млн ЕД в сутки внутривенно в течение 7 дней. Такое лече­ние ведёт к сокращению срока пребывания боль­ных в стационарах, уменьшает продолжительность лихорадки и рост уровня креатинина [3]. Пени­циллин становится менее эффективным на 5-й день заболевания, т.е. в то время, когда, как правило, устанавливается диагноз и назначается лечение.

    Прогноз улучшается при ранней диагностике, поддержании водного и электролитного баланса, гемодиализе, применении антибиотиков и поддер­жании нормального кровообращения.

    Другие виды лептоспироза

    Существует множество разновидностей лептоспир, патогенных для человека. Они отличаются друг от друга по антигенному составу и географи­ческому распространению. Большинство из них вызывают менее тяжёлые заболевания, чем Leptospirae icterohaemorrhagiae. Например, заболевание, вызываемое Leptospirae canicolae, характеризуется головной болью, менингитом и поражением конъ­юнктивы. Альбуминурия наблюдается у 40% боль­ных, а желтуха — только у 18%. При этом забо­левании часто наблюдается так называемый доб­рокачественный асептический менингит (обычно у молодых людей, которые близко контактируют с инфицированной собакой). Летальные исходы у людей не описаны.

    Диагноз подтверждают так же, как и при болез­ни Вейля. С диагностической целью определяют титр антител. В большинстве случаев в спинно­мозговой жидкости обнаруживаются лимфоциты.

    Возвратный тиф

    Возвратный тиф вызывается спирохетами Borrelia recurrentis, переносчиками которых являются члени­стоногие. Заболевание распространено во всём мире, за исключением Новой Зеландии, Австралии и не­которых островов западной части Тихого океана.

    Боррелии размножаются в печени, проникая в гепатоциты и вызывая очаговые некрозы. Перед наступлением кризиса микроорганизмы высвобож­даются из гепатоцитов и поглощаются клетками ретикулоэндотелиальной системы. Такой эффект обусловлен иммунокомпетентными лимфоцитами. Оставшиеся боррелии сохраняются в клетках пе­чени, селезёнки, головного и костного мозга до следующего рецидива [2].

    Клиническая картина [1]

    Инкубационный период длится от 3 до 15 дней. Заболевание начинается остро с озноба, продолжи­тельной лихорадки, головной боли, мышечных бо­лей и глубокой слабости. Наблюдаются гиперемия лица, иногда с инъекцией сосудов конъюнктивы, и носовые кровотечения. При тяжёлом течении забо­левания увеличиваются печень и селезёнка, отме­чается болезненность, развивается желтуха, как при болезни Вейля. Иногда на туловище появляется сыпь. Может наблюдаться бронхит.

    Такая клиническая картина сохраняется в тече­ние 4—9 дней, затем температура тела снижается, что часто сопровождается развитием коллапса. Такой периферический коллапс может привести к летальному исходу, однако гораздо чаще симпто­мы заболевания быстро исчезают, нормальная тем­пература тела держится в течение приблизительно 1 нед, а затем у больного наступает рецидив. В дальнейшем до полного выздоровления могут на­блюдаться второй и даже третий рецидивы, проте­кающие менее тяжело.

    Диагностика

    В редких случаях в толстых мазках крови обна­руживают спирохет. Применяют реакции агглю­тинации и связывания комплемента. Микроорга­низмы можно выделить с помощью аспирации содержимого лимфатических узлов или из рассе­чённого места укуса.

    Лечение

    Для лечения возвратного тифа тетрациклины и стрептомицин более эффективны, чем пеницил­лин. Смертность составляет 5%.

    Лаймская болезнь

    Это заболевание вызывается спирохетами Borrelia burgdorferi, которые переносятся клещами [2]. Мик­роорганизмы вызывают развитие гепатита, сопро­вождающегося множественными митозами клеток печени [1]. Эффективно пероральное применение доксициклина.

    Ку-лихорадка

    В клинической картине этого риккетсиоза глав­ное место занимают симптомы поражения лёгких. Однако в некоторых случаях у больных может на­блюдаться выраженный гепатит, клиническая кар­тина которого может имитировать безжелтушную форму вирусного гепатита [2, 3].

    Наблюдается гранулематозный гепатит. Порталь­ные зоны обильно инфильтрированы лимфоцитами; пограничная пластинка разрушена. Клетки Купффера гипертрофированы. В гранулёме наблюда­ется характерное кольцо фибриноидного некро­за, окружённое лимфоцитами и гистиоцитами. В центре гранулёмы, имеющей вид «пончика», отсутствуют клеточные элементы (рис. 27-12). Диагноз основывается на обнаружении повыше­ния титра комплементсвязывающих антител к Coxiella burnetii в течение 2—3 нед после инфи­цирования.

    Пятнистая лихорадка скалистых гор

    При этом риккетсиозе у больных иногда разви­ваются желтуха и повышение активности сыворо­точных ферментов. При гистологическом иссле­довании печени наблюдаются воспалительные из­менения портальных зон с появлением больших мононуклеарных клеток. Некрозы гепатоцитов от­сутствуют, однако отмечается выраженный фаго­цитоз эритроцитов. При помощи иммунофлюорес­центной микроскопии можно обнаружить риккет­сии в портальных зонах [1].

    Рис. 27-12. При Ку-лихорадке в биоптате печени обнару­живают гранулёмы с фибриновыми кольцами и свободным центром, х350. См. цветную иллюстрацию на с. 786.

    Шистосомоз (бильгарциоз)

    Как правило, при шистосомозе поражение пе­чени представляет собой осложнение кишечной формы заболевания, так как эмболы, состоящие из яиц шистосом, проникают в печень из кишеч­ника через мезентериальные вены. Печень пора­жается при заражении Schistosoma mansoni и S. japo­nicum, в некоторых случаях — S. haematobium.

    Шистосомозом страдают более двухсот милли­онов людей в 74 странах. S. japonicum наиболее широко распространена в Японии, Китае, Индо­незии и на Филлипинах. S. mansoni выявляется в Африке, на Среднем Востоке, Карибских остро­вах и в Бразилии.

    Патогенез

    Яйца шистосом экскретируются с фекалиями во внешнюю среду. В воде из них образуется свободно плавающая личинка, которая заражает определён­ные виды улиток и превращается в них в церкарии с раздвоенным хвостом. Они вновь проникают в орга­низм человека через кожу при контакте с заражён­ной водой. Паразиты проникают в капиллярное рус­ло, откуда происходит их гематогенная диссеминация по всему организму. Они достигают мезентериаль­ных капилляров, попадают во внутрипеченочную портальную систему, где быстро растут.

    Степень и тяжесть хронического поражения пе­чени коррелируют с интенсивностью и продолжи­тельностью образования яиц и, следовательно, с количеством экскретируемых яиц. Половозрелые мужская и женская особи паразита могут существо­вать около 5 лет, откладывая в портальных венах от 300 до 3000 яиц ежедневно. По мере прогрессиро­вания поражения печени количество яиц в кале может уменьшаться, это связано со старением по­ловозрелых червей или с предшествующей терапией.

    S. japonicum более патогенны, чем S. mansoni, чаще и быстрее приводят к поражению печени и селезёнки.

    В печени яйца шистосом вызывают обструкцию ветвей воротной вены. Они накапливаются как в крупных ветвях, вызывая более массивную форму бильгарциозного фиброза печени, так и в мелких портальных трактах, вызывая мелкосетчатый диф­фузный фиброз.

    Гранулематозное воспаление, вызванное яйца­ми шистосом, представляет собой реакцию гипер­чувствительности замедленного типа в ответ на высвобождающиеся из яиц антигеномы. Важную роль в образовании гранулём играют Т-хелперы, относящиеся к типам Th0 и Th2 [15].

    Развитие портального фиброза связано с нали­чием в большом количестве взрослых червей. Классический цирроз формируется вследствие распро­странения фиброзных волокон от гранулём. От­кладывающийся при этом коллаген относится к I, III и В типам [3].

    Ведущую роль в фиброгенезе могут играть цито­кины, которые образуются в гранулёме, сформи­ровавшейся вокруг яйца [10]. В результате лече­ния фиброз может медленно претерпевать обрат­ное развитие [6].

    В 85% случаев в утолщённых портальных трактах обнаруживают широкие неоднородные тонкостен­ные артериолы. Такие ангиоматозные изменения помогают дифференцировать поражение печени при шистосомозе и другие формы фиброза печени. Так­же диагностическое значение имеют остатки яиц гельминта. Пролиферативные процессы в жёлчных протоках незначительны или отсутствуют. Распро­странённость узловой регенерации печени и нару­шение её архитектоники не достигают такого уров­ня, чтобы соответствовать термину «цирроз».

    В тех регионах, где наблюдается сосуществование шистосомоза и вирусных гепатитов В и С, в печени больных может выявляться смешанная картина фиб­роза, обусловленного шистосомозом, и цирроза.

    Увеличение селезёнки связано главным образом с развитием портальной гипертензии и гиперпла­зией ретикулоэндотелиальной ткани. В селезёнке обнаруживаются только единичные яйца шистосом. При этом образуются многочисленные пор­тосистемные коллатерали.

    Существует связь между бильгарциозом кишеч­ника и остальных органов. У 50% больных с рек­тальным шистосомозом образуются гранулёмы в печени.

    Клиническая картина

    В развитии шистосомоза можно выделить три стадии. Стадия зуда начинается после проникно­вения церкариев через кожу. За ней следует ста­дия лихорадки, крапивницы и эозинофилии. Пос­ледняя, третья, стадия отложения яиц гельминта характеризуется поражением кишечника, мочевых путей и печени.

    Печень и селезёнка становятся плотными, с глад­кой поверхностью и легко пальпируются. В даль­нейшем развиваются фиброз печени и (через годы после первоначальной инфекции) портальная ги­пертензия.

    Наблюдается расширение вен пищевода. При этом возникают рецидивирующие кровотечения, которые, однако, редко бывают смертельными.

    Печень уменьшается, селезёнка увеличивается. Расширенные вены на передней поверхности брюш­ной стенки и венозный шум над печенью свиде­тельствуют об обструкции воротной вены. При этом могут развиться отёки и асцит. В крови наблюда­ются лейкопения и анемия. На этой стадии в кале могут обнаруживаться отдельные паразиты.

    Больные хорошо переносят потерю крови, для них нехарактерно развитие энцефалопатии. Это связано с тем, что функции клеток печени прак­тически не страдают, несмотря на обширное пор­тосистемное коллатеральное кровообращение.

    Аспирационная биопсия печени (рис. 27-13) [5]. У 94% больных, в кале которых обнаруживаются яйца шистосом, в биоптате печени выявляются яйца гельминта или их остатки.

    Морфологические проявления неспецифичны, однако биопсия печени позволяет обнаружить ос­татки яиц гельминта и исключить другие забо­левания.

    Диагностические тесты

    В остром периоде заболевание можно диагнос­тировать при исследовании кала. При длительном течении заболевания или при леченом заболева­нии в кале обнаруживается очень малое количе­ство яиц. В биоптате слизистой оболочки прямой кишки, измельчённом в солевом растворе, можно обнаружить признаки даже легко протекающей или недавно пролеченной инфекции (рис. 27-14). У больных с портальной гипертензией процедура может осложниться кровотечением.

    Серологические реакции позволяют выявить инфицирование в прошлом, не уточняя время. Отрицательные результаты иммуноферментного анализа (ИФА) позволяют исключить шистосомоз. При этом результаты определения циркулирующих растворимых антигенов яиц гельминта коррелиру­ют с количеством экскретируемых яиц [90].

    Рис. 27-13. Гистологический препарат печени больного бильгарциозом. Яйцо S. mansoni находится в портальном тракте, в котором наблюдается гранулематозная реакция. Окраска гематоксилином и эозином, х64. См. цветную ил­люстрацию на с. 787.

    Рис. 27-14. Биоптат слизистой оболочки прямой кишки при шистосомозе, вызванном S. mansoni. В измельчённом пре­парате, фиксированном в глицерине, можно обнаружить яйца S. mansoni. См. цветную иллюстрацию на с. 787.

    Проба с индикаторной полоской основывается на реакции гликоконъюгации с половозрелыми шистосомами [14].

    При КТ в печени выявляются плотные тяжи, располагающиеся по ходу портальной вены от во­рот печени до её края, более заметные при ис­пользовании контрастного вещества [6].

    На эхограмме обнаруживается значительное утол­щение портальных вен (рис. 27-15). Эти измене­ния можно использовать для оценки выраженнос­ти фиброза [1]. Печень, селезёнка, перипорталь­ные и панкреатические лимфатические узлы диффузно увеличены без признаков портальной гипертензии.

    Рис. 27-15. Шистосомоз: на эхограмме видны усиленные портальные тракты и воротная вена со значительно утол­щёнными стенками (указана стрелкой).

    Портальная гипертензия

    При шистосомозе развивается пресинусоидаль­ная портальная гипертензия, вероятно, связанная с поражением портальной зоны. По мере того как кровоток через портальную систему снижается, кровоток через печёночные артерии возрастает, так что значительного снижения общего печёночного кровотока не происходит. В воротной вене наблю­дается обратный ток крови [2].

    На стадии развития кровотечений из расширен­ных вен гранулематозные реакции могут быть менее выраженными и доминирует картина фиброза.

    Изменения биохимических показателей

    Активность ЩФ может быть повышена. Наблю­дающаяся гипоальбуминемия обусловлена плохим питанием или является следствием повторяющих­ся желудочно-кишечных кровотечений. Активность сывороточных трансаминаз нормальная.

    Для оценки активности и степени выраженнос­ти фиброза исследуют уровень сывороточного пеп­тида проколлагена типа III [13].

    Лечение

    Химиотерапия

    При всех формах шистосомоза препаратом вы­бора является празиквантел, назначаемый в дозе 40—75 мг/кг однократно. У этого препарата мало побочных эффектов. В экспериментах на мышах с фиброзом печени, вызванным шистосомами, празиквантел снижал уровень информационной РНК основных белков, связанных с развитием фиброза [8].

    Оксамнихин в дозе 20 мг/кг в сутки в течение 3 дней эффективен при шистосомозе, вызванном S. mansoni. Побочные эффекты: сонливость, голо­вокружение и головная боль.

    Профилактика шистосомоза заключается в рас­пространении среди населения гигиенических на­выков и в избегании купания в заражённых водоё­мах. Уничтожать улиток очень сложно. Поголов­ное лечение празиквантелом всех инфицированных взрослых или детей уменьшает число носителей инфекции. Проводятся исследования эффективно­сти такого подхода [4].

    В прошлом использование нестерильных шпри­цев и игл для введения рвотного средства, содер­жащего винный камень, способствовало развитию вирусного гепатита В и С; такие случаи наблюда­ются и сейчас.

    Кровотечение из расширенных вен пищевода

    При шистосомозе кровотечение из расширенных вен пищевода редко приводит к летальному исходу, обычно его можно остановить при помощи эндоскопической склеротерапии.

    На более поздних стадиях для остановки крово­течений из расширенных вен пищевода применя­ется дистальное спленоренальное шунтирование. При этом продолжительность жизни больных уве­личивается, а повторные кровотечения и энцефа­лопатия (4,4%) наблюдаются реже, чем при других хронических болезнях печени. Печёночная энце­фалопатия чаще развивается после проксимального или дистального спленоренального шунтирования, чем при хирургической эзофагогастральной деваскуляризации [11]. Повторные кровотечения ред­ки, чаще наблюдаются после деваскуляризации со спленэктомией, однако эта операция благодаря низкой летальности и частоте развития энцефало­патии является операцией выбора. К снижению давления в портальной системе приводит трансъю­гулярное внутрипеченочное портосистемное шун­тирование с помощью стентов (ТВПШ). Однако при шистосомозе после ТВПШ часто наблюдается усугубление гипербилирубинемии.

    Малярия

    На эритроцитарной стадии паразит поглощает­ся ретикулоэндотелиальными клетками печени. Поражение печени развивается вследствие токсе­мии и гипертермии [2].

    На преэритроцитарной стадии (экзоэритроцитарной) в печени обнаруживаются шизогонии, кото­рые не оказывают заметного действия на её функ­ции. Гепатоциты поражаются при инвазии спорозоитов. Ядро паразита многократно делится, и в конце концов (за 6—12 дней в зависимости от вида возбудителя) формируется сферическое или непра­вильной формы тело, содержащее тысячи зрелых мерозоитов. Такие преэритроцитарные шизонты лопаются, мерозоиты высвобождаются в синусои­ды и проникают в эритроциты. При четырёхднев­ной или доброкачественной трёхдневной малярии лишь отдельные мерозоиты вновь проникают в клетки печени, запуская таким образом новый экзоэритроцитарный или рецидивный цикл. При злокачественной трёхдневной малярии этого не происходит, поэтому при ней не бывает истинных рецидивов. До сих пор в печени людей обнаружи­вали только Plasmodium falciparum и Р. vivax. У че­ловека тканевая стадия малярии ограничивается только поражением печени.

    Морфологические изменения

    В печени наблюдается пролиферация клеток ре­тикулоэндотелиальной системы, как клеток Купффера, так и клеток зоны 3. В синусоидах выявляется очаговое накопление гистиоцитов с формированием специфического гранулематозного воспаления. В клетках Купффера обнаруживают коричневый ма­лярийный пигмент (железо и гемофусцин). Маля­рийные паразиты не выявляются. Изменения гепа­тоцитов незначительны. Гепатоциты могут быть набухшими, с ядрами разного размера и формы, на­блюдается увеличение количества митозов.

    Описываемый при злокачественной малярии некроз зоны 3, вероятно, представ­ляет собой посмертные изменения. В синусоидах могут выявляться скопления эритроцитов, содер­жащих паразитов.

    Таким образом, в печени на возбудителя маля­рии реагируют преимущественно клетки ретику­лоэндотелиальной системы; при этом возбудитель оказывает минимальное воздействие на гепатоци­ты. Фиброз печени не развивается. Широкая рас­пространённость цирроза печени в эндемичных регионах может быть связана с другими действую­щими в них факторами.

    Клиническая картина

    Как правило, при малярии не наблюдается спе­цифических проявлений поражения печени. В от­дельных случаях при остром злокачественном те­чении малярии могут развиться слабовыраженная желтуха, гепатомегалия и болезненность в области печени.

    Нарушение функций печени

    Повышение уровня билирубина в сыворотке кро­ви больных малярией в редких случаях превышает 51 мкмоль/л (3 мг%). Наблюдается небольшое по­вышение активности сывороточных трансаминаз.

    Пролиферация ретикулоэндотелиальной ткани сопровождается повышением концентрации гло­булинов в сыворотке.

    Кала-азар (лейшманиоз)

    Лейшманиоз представляет собой поражение ре­тикулоэндотелиальной ткани. В печени наблюда­ются перипортальная клеточная инфильтрация и скопления макрофагов, в которых можно обнару­жить тельца Лейшмана—Донована (рис. 27-16), а также фиброз портальной зоны [1]. Клиническая картина сходна при американском, средиземномор­ском и азиатском типах заболевания [1].

    При лейшманиозе наблюдаются лихорадка, спленомегалия, плотная болезненная печень, пан­цитопения, анемия и высокий уровень глобули­нов в сыворотке. Результаты, полученные при ис­следовании аспирата костного мозга, обычно по­ложительны.

    Рис. 27-16. Кала-азар. В биоптате печени видны увеличен­ные клетки Купффера (указано стрелкой) с тельцами Лейш­мана—Донована, выполняющими просвет синусоидов. Ок­раска гематоксилином и эозином, х100. См. цветную иллю­страцию на с. 787.

    Эхинококкоз

    Возбудителем эхинококкоза является цепень Echinococcus granulosus на стадии личинки или кисты, который паразитирует у собак. Промежуточные хозяева паразита — человек, овца и крупный рога­тый скот.

    Биологические особенности (рис. 27-17)

    Инфицирование людей происходит при контак­те с фекалиями собак, чаще в детском возрасте. Собаки заражаются, поедая внутренности овец с эхинококковыми кистами. Содержащиеся в кисте сколексы прикрепляются к стенке тонкой кишки собаки и вырастают во взрослые гении. Каждый червь откладывает в кишке 500 яиц. Инфициро­ванные фекалии собак загрязняют траву, землю; яйца попадают в кишечник овец, свиней, верблю­дов или человека, на шерсть собак. Человек может заразиться, гладя собаку, употребляя в пищу за­грязнённые овощи.

    Яйца имеют хитиновую оболочку, которая раство­ряется желудочным соком. Высвободившиеся яйца пробуравливают слизистую оболочку кишечника и через воротную вену попадают в печень, где разви­ваются в зрелую кисту. Большинство кист задержи­вается в печёночных синусоидах, поэтому 70% эхи­нококковых кист формируется в печени. Отдельные яйца проходят через печень и сердце и задержива­ются в лёгочном капиллярном русле, что приводит к

    Рис. 27-17. Жизненный цикл эхинококка.

     образованию лёгочных кист. При попадании яиц в большой круг кровообращения образуются кисты в селезёнке, головном и костном мозге.

    Развитие эхинококковой кисты в печени

    (рис. 27-18)

    Из яйца медленно развивается зрелая киста, вы­зывающая в тканях хозяина клеточную реакцию, в которой можно выделить три зоны: перифери­ческий слой фибробластов, средний слой эндоте­лиальных клеток и внутреннюю зону круглых клеток и эозинофилов. Периферическая зона раз­вивается из тканей хозяина, превращаясь в ад­вентицию, или эктоцисту (фиброзную оболочку), которая может кальцифицироваться. Средняя и внутренняя зоны гиалинизируются (слоистая обо­лочка, хитиновый слой). Изнутри кисту выстила­ет герминативный слой, дающий начало узлам на ножке, которые состоят из размножающихся кле­ток и выступают в просвет кисты как выводковые капсулы. Сколексы развиваются из выводковых капсул и в конце концов разрывают их. Ножка, прикрепляющая выводковую капсулу к гермина­тивному слою, постепенно становится всё тонь­ше до тех пор, пока капсула не разрывается, выс­вобождая сколексы в наполняющую кисту жид­кость. Под действием гравитации они оседают на дно кисты и образуют так называемый эхинокок­ковый песок. После того как киста поедается со­бакой, цикл начинается снова.

    Эхинококковая жидкость представляет собой транссудат сыворотки крови. Она содержит бел­ки и обладает антигенными свойствами. При по­падании её в кровеносную систему у больного могут развиться эозинофилия или анафилактичес­кий шок.

    Дочерние или даже внучатые кисты образуются при фрагментировании герминативного слоя. В связи с этим у взрослых больных большая часть кист состоит из нескольких пузырей.

    Эндемичные регионы

    Эхинококкоз широко распространён в странах, где разводят овец и собаки могут поедать их зара­жённые внутренности. К эндемичным регионам относятся Южная Австралия, Новая Зеландия, Африка, Южная Америка, Южная Европа, особен­но Кипр, Греция и Испания, а также районы Сред­него и Дальнего Востока. В Великобритании это заболевание встречается редко, за исключением некоторых районов Уэльса.

    Расположение кист в печени

    Обычно эхинококковые кисты располагаются в правой доле печени на её передненижней или зад-ненижней поверхности. Если киста располагается на передней поверхности правой доли, рёберный край выступает вперёд, если на задней — диафраг­ма поднимается вверх. Если заболевание поражает левую долю печени, наблюдается выбухание в эпи­гастральной области.

    Рис. 27-18. Общее строение эхинокок­ковой кисты.

    Клиническая картина

    Клиническая картина зависит от расположения кисты, стадии её развития, наличия живого или мертвого паразита.

    Непоражённая часть печени гипертрофируется, в результате развивается гепатомегалия.

    Неосложнённая эхинококковая киста может быть бессимптомной и обнаруживаться случайно при аутопсии. Её наличие можно предположить, если у пациента без явных признаков заболевания пе­чени обнаруживается округлое гладкое опухолевид­ное образование в печёночной ткани. Единствен­ной жалобой при этом могут быть тупая боль в правом верхнем квадранте живота и иногда чув­ство распирания в животе. В кисте создается боль­шое давление, поэтому никогда не наблюдается симптом флюктуации.

    Осложнения

    Разрыв кисты. При эхинококкозе часто проис­ходит перфорация кисты в брюшную полость с образованием множественных кист брюшной по­лости, нарушением проходимости кишечника и значительным увеличением живота.

    Давление в кисте во много раз превышает дав­ление жёлчи в жёлчных путях, поэтому часто на­блюдается прорыв кисты в жёлчные пути. Это может привести к спонтанному излечению или раз­витию холестатической желтухи, сопровождающей­ся рецидивирующим холангитом.

    Прорыв кисты в просвет толстой кишки ведёт к элиминации возбудителя через прямую кишку и вторичной инфекции.

    Кисты могут прикрепляться к диафрагме и про­рываться в лёгкое, что приводит к появлению в мокроте дочерних кист. Сдавление печёночных вен и прорыв кисты в их просвет приводят к развитию синдрома Бадда—Киари. За ним может последо­вать вторичное поражение лёгких.

    Инфекция. Прорыв кисты в жёлчные протоки может сопровождаться вторичной инфекцией пио­генными микроорганизмами с развитием гнойно­го абсцесса; при этом паразит погибает. В отдель­ных случаях содержимое целой кисты подвергает­ся асептическому некрозу и паразит также погибает. Образующиеся при этом аморфные жёлтые остат­ки необходимо отличать от гноя, возникающего при вторичной инфекции.

    Другие органы. Кисты могут выявляться в лёг­ких, почках, селезёнке, головном или костном мозге, однако у человека такая обширная инвазия наблюдается редко; как правило, печень представ­ляет собой единственный поражённый орган. В тех случаях, когда эхинококковые кисты обнаружива­ются в других органах, имеется сопутствующее поражение печени.

    Аллергия к эхинококку. В жидкости, содержащейся в эхинококковой кисте, находятся чужеродные белки, которые сенсибилизируют организм хозяи­на. Это может привести к развитию тяжёлого ана­филактического шока, однако чаще наблюдается рецидивирующая уртикарная сыпь (крапивница).

    Мембранозный гломерулит может быть связан с отложением эхинококковых антигенов в клубоч­ках почек [10].

    Диагноз

    Серологические исследования

    Эхинококковая жидкость содержит специфические антигены, попадание которых в организм сенсиби­лизирует больного; при этом образуются антитела.

    Положительные результаты ИФА эхинококко­вой жидкости наблюдаются приблизительно в 85% случаев [3].

    Все серологические реакции могут давать ложно­положительные и ложноотрицательные результаты.

    Результаты серологических реакций могут быть отрицательными, если эхинококковая жидкость не попадает в организм хозяина и отсутствуют сколексы, а также в случае гибели паразита.

    Приблизительно у 30% больных в крови обна­руживается эозинофилия более 7%.

    Рентгенологические изменения

    Рентгенологические изменения включают высо­кое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, гепатомегалию, кальцифика­цию. Кальций откладывается в эктоцисте, что на рентгенограмме проявляется как отчётливое круг­лое или овальное затемнение (рис. 27-19) или про­сто как отдельные затемнённые участки. При этом необходимо исключить кальцификацию в сосед­них тканях и органах, таких как надпочечники, почки, жёлчный пузырь, брюшина, диафрагма, рёберные хрящи и старые поддиафрагмальные аб­сцессы. Обнаруживаемые в эхинококковой кисте подвижные тела свидетельствуют о наличии до­черних кист. В инфицированных кистах, содержа­щих газ, может определяться уровень жидкости.

    Эхинококковые кисты печени могут вызвать смещение желудка или печёночного изгиба обо­дочной кишки.

    Характерные рентгенологические изменения могут обнаруживаться в лёгких, селезёнке, почках или костном мозге.

    При помощи селективной целиакографии обна­руживают выпрямление и удлинение печёночных артерий с. наличием аваскулярного участка.

    Рис. 27-19. На рентгенограмме брюшной полости в печени видна кальцифицированная эхинококковая киста.

    При УЗИ или КТ обнаруживаются одиночные или множественные кисты, которые могут быть одно-или многокамерными, тонко- и толстостенными (рис. 27-20—27-22). В табл. 27-2 приведена класси­фикация обнаруживаемых при этом изменений [7|. Инфицированные кисты плохо различимы.

    Таблица 27-2. Классификация ультразвуковых про­явлений эхинококковых кист [7]

    Тип         Описание

    I               Собственно киста

    II             Отслоившаяся мембрана

    III            Волнообразные движения в полости кисты

    Многокамерная киста

    IV            Сложное гетерогенное образование (мертвый паразит)

    Кальцифицированное образование (мертвый паразит)

    Рис. 27-20. На эхограмме печени видна эхинококковая кис­та (1) в правой доле печени (2). Внутри большой кисты мож­но увидеть дочерние кисты (3). а — эхограмма, б — схема.

    При МРТ можно обнаружить характерный ин­тенсивный контур, дочерние кисты и расслоение оболочек кисты |141. При помощи этого метода можно определить внутри- и внепеченочные раз­рывы кист.

    При ЭРХПГ обнаруживают кисты жёлчных про­токов (рис. 27-23 и 27-24).

    Прогноз

    Неосложнённый эхинококкоз печени имеет до­вольно благоприятный прогноз. Однако всегда име­ется риск развития осложнений. Тяжёлым осложне-

    Рис. 27-21. На компьютерной томограмме видна кальцифици­рованная эхинококковая киста (указана стрелкой) is квадрат­ной доле печени (сканирование с контрастным усилением).

    Рис. 27-22. Компьютерная томограмма печени. В правой доле печени видна эхинококковая киста с неравномерно кальцифицированной капсулой, полость которой содержит множество перегородок, образованных дочерними кистами (сканирование с контрастным усилением).

    Рис. 27-23. При эндоскопической холангиографии обнару­жена эхинококковая киста в общем жёлчном протоке.

    Рис. 27-24. Четыре эхинококковые кисты (указаны стрел­кой) были удалены хирургическим путём из общего жёлч­ного протока пациента, холангиограмма которого приведе­на на рис. 27-23. См. цветную иллюстрацию на с. 787.

     нием являются разрывы кист в брюшную и плев­ральную полости. Прорыв кисты в жёлчные прото­ки не столь опасен, поскольку за жёлчными колика­ми может последовать спонтанное излечение. Это заболевание может привести к летальному исходу, однако в результате применения антибиотиков про­гноз стал более благоприятным. Если предполагает­ся хирургическое лечение, кальцификация кисты играет неблагоприятную роль, так как возникают трудности при ликвидации полости кисты.

    Лечение

    Необходимо предотвращать доступ собак к зара­жённым внутренностям животных, мыть руки пос­ле контакта с собаками [6|, регулярно проводить дегельминтизацию собак в эндемичных районах.

    Хирургическое лечение

    Угроза разрыва и вторичного инфицирования кист столь велика, что, если их немного, они име­ют крупные размеры и позволяет состояние паци­ента, необходимо хирургическое лечение.

    Полностью удовлетворяющего всех оперативно­го доступа не существует, и такую операцию луч­ше выполнять квалифицированному специалисту. Цель операции заключается в полном удалении кисты и полной облитерации остаточной полости; при этом нельзя допустить загрязнения и инфи­цирования брюшной полости. Для того чтобы не разлить содержимое кисты, её удаляют полностью, вместе с эктоцистой.

    Вначале производят аспирацию содержимого кисты через её наиболее поверхностный участок (определяется при помощи сканирования), для уничтожения сколексов в кисту вводят 90% этило­вый спирт, 20% гипертонический раствор натрия хлорида или нитрата серебра, формалина. Введе­ние этих растворов может осложниться развитием склерозирующего холангита, особенно в тех слу­чаях, когда используется формалин [17|.

    Обычно производят цистэктомию с удалением герминативного и хитинового слоев с сохранени­ем эктоцисты, развившейся из организма хозяина |13]. Оставшуюся после удаления эндоцисты па­разита полость трудно облитерировать. Такую по­лость можно оставить открытой, с дренированием или без него, плотно закрыть её, предварительно наполнив гипертоническим раствором, или выпол­нить оментопластику.

    Радикальная перицистэктомия включает удале­ние перицисты и характеризуется высокой леталь­ностью.

    Летальность при этих операциях составляет 2,2%, частота развития осложнений — 23,7% |13|.

    В отдельных случаях для удаления кисты произ­водят гемигепатэктомию или сегментэктомию.

    Рецидивы являются основным осложнением опе­раций и обычно связаны с попаданием в организм эхинококковой жидкости. В дальнейшем прово­дят сканирование в динамике.

    Для лечения холангита производят дренирова­ние жёлчных путей, обычно эндоскопическое, в сочетании с папиллосфинктеротомией и удалени­ем кисты. В других случаях может потребоваться хирургическое дренирование жёлчных путей. Ле­чение связано с большими техническими трудно­стями (рис. 27-23 и 27-24).

    Прорыв эхинококковой кисты в брюшную полость

    Содержимое кисты следует как можно быстрее удалить из брюшной полости отсосом и осушая тампонами. Однако сколексы, как правило, оста­ются в брюшной полости и образуют дочерние кисты, что обусловливает почти неизбежный ре­цидив заболевания.

    При неотложной операции по удалению эхино­кокковых кист осложнения отмечаются часто и летальность высокая [16]. Необходима антибиоти­котерапия.

    Медикаментозное лечение

    Мебендазол проникает через оболочку кисты и влияет на метаболизм глюкозы и функции микро­трубочек паразита. Однако даже через 12 мес пос­ле лечения могут оставаться жизнеспособные кис­ты. Нередко наблюдаются рецидивы, и неизвест­но, достигается ли нужная концентрация препарата в больших кистах.

    Албендазол легко диффундирует через оболочку паразита [15] и более эффективен, чем мебендазол. При применении его в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 3 мес кисты становятся нежизнеспособ­ными [8]. Албендазол можно применять в каче­стве начальной терапии неосложнённого эхинокок­коза. При бессимптомных мелких кистах терапия может быть эффективной, однако большие кисты требуют хирургического лечения.

    Аспирация

    Формально аспирация противопоказана в связи с риском диссеминации и развития анафилакти­ческого шока. Однако производимая под контро­лем ультразвука аспирация иглой №22 диаметром 0,7 мм признана в настоящее время безопасной и используется как с диагностическими, так и с те­рапевтическими целями. Аспирированную жид­кость можно окрасить для выявления фрагментов хитиновой оболочки, крючьев и сколексов [9]. Достаточно безопасна и эффективна транспечёноч­ная аспирация с введением в полость кисты 95% этилового спирта или гипертонического раствора натрия хлорида под прикрытием албендазола [1].

    При этом киста должна быть однокамерной (тип I или II Гарби) [7]. Жидкость не должна быть окра­шена жёлчью, так как снижение давления в кисте может препятствовать закрытию жёлчной фисту­лы. Такую процедуру в основном назначают боль­ным, которые отказываются от операции или ко­торым она противопоказана.

    Чрескожное дренирование с албендазолом в большей степени приводит к уменьшению разме­ров кисты, чем изолированное применение албен­дазола или выполнение аспирации [12].

    Множественный эхинококкоз (альвеолярный эхинококкоз, альвеококкоз)

    Это заболевание распространено в северном по­лушарии. Промежуточными хозяевами паразита являются грызуны, а окончательными — лисицы. Личинка значительно увеличивается в размерах, вызывая некроз печени и выраженную гранулема­тозную реакцию. Заболевание можно диагности­ровать при помощи полимеразной цепной реак­ции [11]. Альвеококкоз по течению напоминает локальную злокачественную опухоль. Паразит про­никает в ткань печени и жёлчные протоки, печё­ночные вены, нижнюю полую вену и диафрагму. Антибиотикотерапия эффективна, но не излечи­вает полностью [2]. Без полного хирургического удаления поражённой ткани заболевание приво­дит к летальному исходу [18]. При альвеококкозе может потребоваться трансплантация печени [4].

    Аскаридоз

    Аскаридоз особенно распространён на Дальнем Востоке, в Индии и Южной Африке. Яйца круглых червей Ascaris lumbricoides попадают в печень при ретроградном токе жёлчи в жёлчных протоках. Они вызывают развитие иммунной реакции, поэтому яйца, гигантские клетки и гранулёмы оказываются окружёнными плотным эозинофильным инфильт­ратом (рис. 27-25). Длина взрослых червей достига­ют 10—20 см, в отдельных случаях они могут посе­ляться в общем жёлчном протоке, вызывая частич­ную обструкцию жёлчного протока и развитие холангиогенного абсцесса [2]. Аскариды могут по­служить ядром для внутрипеченочного камнеобра­зования [4]. Осложнением являются жёлчные колики.

    При обзорной рентгенографии брюшной полости можно обнаружить кальцифицированных паразитов.

    Клиническая картина складывается из симпто­мов острого холецистита, острого холангита, жёлч­ной колики, острого панкреатита и, в редких слу­чаях, абсцесса печени [2].

    При УЗИ выявляются длинные линейные эхо-генные структуры с характерными движениями. Метод используют для наблюдения за миграцией червей. УЗИ не позволяет диагностировать аска­ридоз двенадцатиперстной кишки.

    Рис. 27-25. На срезе видны мертвые аскариды во внутрипе­ченочном кровеносном сосуде в портальной зоне. Наблю­дается реакция окружающей паразитов фиброзной ткани. Окраска гематоксилином и эозином, х40.

    При ЭРХПГ аскариды выглядят как линейные дефекты наполнения (рис. 27-26). Можно наблю­дать перемещение паразитов из двенадцатиперст­ной кишки в жёлчный проток и обратно [1].

    Лечение осуществляется при помощи ЭРХПГ с эндоскопическим удалением паразитов в сочета­нии с папиллосфинктеротомией или без неё [3]. При неудаче необходимо провести хирургическое лечение.

    При применении цитрата пиперазина, мебендазола или албендазола аскариды, как правило, по­гибают, однако в жёлчных протоках они сохраня­ются. Часто наблюдается повторная инвазия.

    Рис. 27-26. Аскаридоз. При эндоскопи­ческой холангиографии выявлены линей­ные дефекты наполнения в жёлчных про­токах, вызванные аскаридами (указаны стрелками).

    Стронгилоидоз

    Возбудитель стронгилоидоза — Strongyloides stercoralis кишечная нематода, являющаяся гео­гельминтом, широко распространён в тропичес­ких странах. Заболевание обычно протекает бес­симптомно, однако может наблюдаться обструк­ция жёлчных путей [1]. Для лечения успешно применяется тиабендазол.

    Трихинеллёз

    Заболевание развивается при употреблении в пищу сырой инфицированной свинины. В даль­нейшем наблюдается диссеминация личинок Trichinella spiralis по всему организму.

    При гистологическом исследовании печени в синусоидах могут обнаруживаться личинки трихинелл и жировая дистрофия печени [1].

    Диагностика представляет трудности, за исклю­чением случаев развития эпидемии. Обнаружение эозинофилии позволяет предполагать диагноз. Боли в мышцах и их болезненность могут послу­жить основанием для выполнения биопсии мышц.

    Лечение. При обструкции жёлчных путей пока­зана ЭРХПГ. Лечение малорезультативно. В ста­дии миграции может оказаться эффективным при­менение мебендазола, однако в более позднем пе­риоде его эффективность сомнительна.

    Токсокароз (висцеральные мигрирующие личинки)

    Возбудителями заболевания являются паразиты Toxocara cams и Toxocara mystax. Переносчиками служат собаки и кошки. На второй стадии разви­тия у человека наблюдается поражение печени с образованием гранулём [1]. Заболевание сопровож­дается гепатомегалией, рецидивирующей пневмо­нией, эозинофилией и гипергаммаглобулинемией. Результаты иммунофлюоресцентного анализа сы­воротки положительны.

    Для лечения заболевания возможно применение диэтилкарбамазина или тиабендазола.

    Трематодозы печени

    Заражение происходит при попадании цист па­разита с пищей в организм человека. В двенадца­типерстной кишке образуются личинки, которые постепенно достигают жёлчных протоков. Вероят­но, трематоды проникают в печень через перито­неальную оболочку и через паренхиму поступают в жёлчные протоки. Во время фазы миграции на­блюдаются лихорадка и эозинофилия. После того как паразиты достигают жёлчных протоков, они могут вызвать их обструкцию, осложняющуюся гнойным холангитом.

    Clonorchis sinensis

    Китайская печёночная трематода обнаруживается главным образом в Восточной Азии и может пер­систировать в организме в течение многих лет после того, как человек переехал в другую страну. Тре­матоды сохраняются в жёлчных путях в течение десятилетий. Цисты попадают в организм челове­ка при употреблении плохо обработанной или сы­рой речной рыбы. В двенадцатиперстной кишке под действием трипсина оболочка цисты разруша­ется, и личинка мигрирует из двенадцатиперстной кишки в периферические внутрипеченочные жёл­чные протоки, где созревает до половозрелого чер­вя. В неосложнённых случаях патологические из­менения ограничиваются жёлчными протоками, где образуется большое количество аденом; со време­нем нарастает фиброз [4]. Серьёзным осложнени­ем является холангиокарцинома [7].

    Клиническая картина зависит от количества трематод, продолжительности инвазии и осложнений. При тяжёлой инвазии у пациента развиваются сла­бость, дискомфорт в эпигастральной области и диарея, уменьшается масса тела. Желтуха возни­кает в результате обструкции паразитами внутри-печёночных жёлчных протоков или воспаления. Инфекция сопровождается лихорадкой, ознобом и болями в животе. При холангиокарциноме на­блюдаются прогрессирующая желтуха и зуд кожи.

    Диагностика основывается на обнаружении яиц в кале или аспирированной жёлчи больного. На­блюдаются эозинофилия и повышение активнос­ти ЩФ .

    При ЭРХПГ обнаруживают продольные дефек­ты наполнения с притупленными концами [5] оди­накового размера, меняющие местоположение.

    При УЗИ и КТ наблюдаются изменения, связан­ные с наличием трематод в расширенных жёлчных протоках, перидуктальные изменения без признаков внепеченочной обструкции жёлчных путей [1, 5].

    Результаты лечения празиквантелом неудовлет­ворительные; после применения битионола могут развиться рецидивы заболевания. Применяемый в ветеринарии для лечения фасциолеза триклабендазол был использован для лечения больных, стра­дающих хроническим фасциолёзом, с обнадёжи­вающими результатами.

    Fasciola hepatica

    Эта распространённая овечья трематода обнару­живается главным образом в Средней и Западной Европе и на Карибских островах. В Англии на­блюдается высокий уровень заражения животных этими паразитами: 30—90% всех овец и крупного рогатого скота выделяют яйца. Сырая тёплая по­года летом способствует заражению, когда увели­чивается популяция улиток Lymnaea trunculata промежуточного хозяина трематод. В улитках из цист развиваются церкарии, которые сохраняются на травянистых растениях. Люди обычно заража­ются, употребляя контаминированный водяной кресс-салат.

    В острой стадии заболевания наблюдается холан­гит, сопровождающийся лихорадкой, болью в пра­вом верхнем квадранте живота и гепатомегалией. В крови обнаруживаются выраженная эозинофилия и повышение активности ЩФ. Клиническая кар­тина может имитировать холедохолитиаз.

    При ЭРХПГ в жёлчных протоках наблюдаются несколько линейных или округлых дефектов на­полнения неправильной формы или сегментарный стеноз воспалительного характера. Возможна ас­пирация паразитов [6].

    При биопсии печени выявляется инфильтрация пор­тальных трактов гистиоцитами, эозинофилами и полиморфноядерными клетками. В отдельных слу­чаях можно выявить гранулёмы и яйца гельминта.

    Диагноз предполагается на основании клиничес­кой картины поражения жёлчных путей, сопро­вождающегося эозинофилией, и подтверждается обнаружением яиц гельминта в кале. Однако они могут не обнаруживаться в течение 12 нед после инфицирования, пока паразит не достигнет поло­вой зрелости. Позднее они исчезают.

    Выявление с помощью ИФА циркулирующих антител к экскреторно-секреторным антигенам Fasciola hepatica позволяет подтвердить диагноз [2].

    При КТ в печени выявляются периферические дефекты наполнения, вызванные мигрирующими трематодами, иногда имеющие форму полумесяца (рис. 27-27) [8].

    Лечение трематодозов печени проводят празик­вантелом, битионолом или албендазолом.

    Лечение внутрипеченочных камней затруднено. На них не действуют препараты, растворяющие жёлчные камни. Пациентам группы высокого риска может потребоваться проведение эндоскопической

    Рис. 27-27. Fasciola hepatica: на стадии миграции паразита при КТ печени вид­ны множественные, в том числе линей­ные, дефекты наполнения по периферии печени.

     папиллосфинктеротомии. Для лечения обструкции жёлчных протоков можно использовать эндопро­тезы, которые устанавливают эндоскопическим или чреспечёночным путём [9]. Иногда необходима хирургическая операция.

    Рецидивирующий гнойный холангит

    Заболевание широко распространено в Юго-Во­сточной Азии. Его этиология неясна, однако оно может быть вызвано Clonorchis или кишечной мик­рофлорой. Рецидивирующая бактериальная ин­фекция приводит к образованию жёлчных кам­ней и формированию стриктур. Для лечения при­меняются антибиотики, назначаемые после эндоскопического или хирургического дренирова­ния жёлчных путей [2, 3, 6].

    Перигепатит

    Перигепатит представляет собой перитонит верх­него отдела брюшной полости, связанный с моче­половой инфекцией, особенно вызванной Chlamydia trachomatis и, реже, Neisseria gonorrhoeae [2]. Это за­болевание наблюдается у молодых женщин, живу­щих активной половой жизнью, и имитирует пора­жение жёлчных путей. Перигепатит диагностиру­ется при лапароскопии. На поверхности печени обнаруживают белые бляшки, мелкие геморраги­ческие пятна и спайки в виде «скрипичных струн».

    При КТ также могут обнаруживаться спайки в виде «скрипичных струн» (рис. 27-28) [1]. Прово­дится лечение тетрациклином.

    Поражение печени и жёлчных путей при СПИДе

    Вероятно, В И Ч не оказывает прямого воздействия на печень. Однако у лиц, страдающих иммуноде­фицитом, развивается много различных заболева­ний, которые создают запутанную картину. Пато

    Рис. 27-28. При КТ печени больного с хламидийным пери-гепатитом видны спайки между печенью и передней брюш­ной стенкой в виде «скрипичных струн» (указаны стрел­кой) и асцит.

     логические изменения наблюдаются во всех частях гепатобилиарной системы. Поражение печени мо­жет быть обусловлено несколькими патологически­ми процессами (табл. 27-3). Поражение печени, на­блюдающееся при СПИДе у гомосексуалистов, нар­команов или лиц, заразившихся при переливании крови и её компонентов, довольно сходно, за ис­ключением частоты выявления маркёров вирусно­го гепатита В и С.

    При СПИДе поражение печени представляет собой одно из проявлений диссеминированной инфекции; изолированное вовлечение печени на­блюдается редко. Более чем у двух третей больных наблюдается гепатомегалия, у 80% -- изменение функциональных печёночных проб. В большин­стве случаев посев крови может оказаться более информативным, чем биопсия печени.

    Гистологическая картина печени редко бывает нормальной. Обычно обнаруживают крупнокапель­ное ожирение гепатоцитов, слабовыраженную пор­тальную и перипортальную лимфоцитарную ин­фильтрацию [18]. В отдельных случаях клетки Купффера содержат железо; могут наблюдаться очаговые некрозы. Количество лимфоцитов умень­шено. Биопсия печени особенно эффективна для диагностики гранулёматоза, вызванного Mycobacterium tuberculosis, M. avium intracellulare. Могут вы­являться признаки вирусного гепатита В или С [6]. Несмотря на большую распространённость, пора­жение печени не определяет прогноз (осложнения и смертность вследствие болезни печени) [24]. Как правило, поражение печени представляет собой одно из проявлений диссеминированной инфек­ции или неопластического процесса. Лечение обыч­но неэффективно, за исключением инфекции, вызванной M. tuberculosis и поражения жёлчных путей, связанного со СПИДом, при котором мож­но уменьшить их обструкцию.

    Таблица 27-3. Изменения печени и жёлчных путей при СПИДе

    Неспецифические Гепатомегалия Биохимические Гистологические: жировая дистрофия воспалительная инфильтрация портальных трактов отложение железа в клетках Купффера уменьшение количества лимфоцитов Инфекционные

    Mycobacterium avium intracellulare Mycobacterium tuberculosis Цитомегаловирус Вирус простого герпеса Вирус Эпштейна—Барр Cryptococcus neoformans Гистоплазмоз Candida albicans Кокцидиомикоз Microsporidia Токсоплазмоз Бактериальный пелиоз Гепатит В

    Нарушение ответа на введение вакцины и противови­русную терапию

    Фульминантный (редко)

    Гепатит С

    Опухоли

    Ходжкинская и неходжкинская лимфомы

    Саркома Капоши (редко)

    Гепатотоксичные препараты

    Сульфаниламиды

    Антибиотики

    Изониазид

    Противогрибковые препараты

    Транквилизаторы

    Аналоги нуклеозидов

    Сопровождаются поражением жёлчных путей.

    Высокая активность ЩФ служит показанием для проведения УЗИ или КТ (рис. 27-29). При расши­рении жёлчных протоков для подтверждения об­струкции жёлчных путей необходимо провести ЭРХПГ. У больных с очаговым поражением пече­ни необходимо произвести прицельную биопсию печени. Если очаговое поражение паренхимы пе­чени или изменение жёлчных протоков отсутству­ет, следует произвести биопсию печени, чтобы исключить микобактериальную инфекцию [4].

    У больных с преимущественным повышением активности сывороточных трансаминаз следует

    Рис. 27-29. Ведение больного СПИДом при поражении печени и жёлчных путей.

     предположить гепатотоксическую реакцию на ле­карственные вещества и отменить терапию. Мо­жет потребоваться биопсия печени.

    Инфекции

    Поражение печени вызывается главным образом условно-патогенными микроорганизмами и пред­ставляет собой одно из проявлений генерализо­ванной инфекции. У больных с гепатомегалией, лихорадкой и изменёнными биохимическими по­казателями биопсия печени в 25% случаев позво­ляет определить причину заболевания.

    Наиболее часто диагностируют поражение, выз­ванное Mycobacterium avium intracellulare. Обнаружи­вают незрелые гранулёмы без лимфоцитов, гигант­ских клеток или казеозного некроза в центре. В клет­ках Купффера или скоплениях пенистых гистиоцитов обнаруживаются кислотоустойчивые бактерии (рис. 27-30 и 27-31). Если при биопсии печени вы­являют М. avium intracellulare, средняя продолжитель­ность жизни составляет в среднем только 69 дней. Поражение печени Mycobacterium tuberculosis приво­дит к развитию гранулём и представляет собой одно из проявлений милиарного туберкулёза [6].

    Поражение печени цитомегаловирусом и виру­сом простого герпеса обычно представляет собой одно из проявлений диссеминированного заболе­вания. При этом в печени выявляют гранулёмы. Диагноз подтверждают обнаружением больших внутриядерных и малых цитоплазматических вклю­чений в клетках Купффера, эпителиальных клет­ках жёлчных протоков и иногда в гепатоцитах.

    Вирус Эпштейна—Барр может вызвать гепатит, особенно у детей [8]. Иногда может наблюдаться выраженный холестаз.

    В редких случаях наблюдается гепатит, вызван­ный Pneumocystis carinii [22].

    Поражение печени грибами, как правило, пред­ставляет собой одно из проявлений диссемини­рованного заболевания и включает инфекции Cryptococcus neoformans; при этом в печени можно обнаружить дрожжевые клетки (рис. 27-32) [2]. Вовлечение печени возможно и при кандидозе, выз­ванном Candida albicans, гистоплазмозе (рис. 27-33) и кокцидиоидозе [27]. У больных с низким уров­нем CD4 под действием криптоспоридий может развиться поражение жёлчных путей с летальным исходом в течение 1 года [28].

    Рис. 27-30. Гранулёма в печени больного СПИДом с не­большим содержанием клеточных элементов. Окраска ге­матоксилином и эозином, х220. См. цветную иллюстрацию на с. 788.

    Рис. 27-31. При окраске образца ткани печени того же па­циента (см. рис. 27-30) на кислотоустойчивые бактерии видны две гранулёмы, содержащие большое количество окрасившихся в красный цвет бактерий (Mycobacterium avium intracellulare). См. цветную иллюстрацию на с. 788.

    Рис. 27-32. Криптококковый гепатит у больного СПИДом. Многие дрожжевые клетки Cryptococcus neoformans окраше­ны в чёрный цвет. Окраска метенаминовым серебром, х350. См. цветную иллюстрацию на с. 788.

    Гепатит, вызванный простейшими рода Microsporidia, диагностируют только при электронной мик­роскопии.

    Поражения жёлчных путей

    Поражения жёлчных путей представлены внут­ри- и внепеченочным склерозирующим холанги­том [5], папиллярным стенозом и бескаменным холециститом.

    Обычно возбудителями являются криптоспори-дии (рис. 27-34), цитомегаловирус (рис. 27-35) или микроспоридии [3, 23]. Вероятно, возбудитель по­ражает эндотелий сосудов, вызывая ишемический васкулит и повреждение жёлчных протоков. Механизм развития заболевания напоминает измене­ния после трансплантации печени. Микроорганиз­мы можно обнаружить в стенке жёлчного пузыря и в жёлчи.

    Рис. 27-33. Гепатит, вызванный гистоплазмой, у больного СПИДом. Многие внутриклеточные формы Histoplasma capsulatum окрашены в красный цвет. ШИК-реакция с об­работкой диастазой, х500. См. цветную иллюстрацию на с. 788.

    Отмечаются болезненность при пальпации и приступообразные боли в верхней части живота, диарея, холестатические изменения функциональ­ных проб печени при нормальном уровне били­рубина в сыворотке. Заболевание может манифе­стировать холестазом или острым бактериальным холангитом.

    При УЗИ и КТ обнаруживаются дилатация жёлч­ных путей и утолщение стенки жёлчных протоков и/или жёлчного пузыря. Дефекты наполнения в

    Рис. 27-34. Криптоспоридиоз жёлчного пузыря у больного СПИДом. Окраска гематоксилином и эозином, х160. См. цветную иллюстрацию на с. 789.

    Рис. 27-35. Ампулярный стеноз и склерозирующий холан­гит, вызванные цитомегаловирусной инфекцией у больно­го СПИДом.

     тканях, прилежащих к жёлчным протокам, ими­тируют опухолевые метастазы [14].

    На эхограмме можно обнаружить эхогенный узел в дистальном отделе общего жёлчного протока, вероятно, отёчный большой сосочек двенадцати­перстной кишки [7].

    При ЭРХПГ обнаруживают неравномерно рас­ширенный общий жёлчный проток с папиллярным стенозом. Для успешного выделения возбудителя рекомендуются многократная биопсия (дуоденаль­ная и папиллярная) и исследование жёлчи [3].

    Прогноз и лечение. В целом прогноз у больных с поражением печени и жёлчных путей такой же, как и у контрольной группы больных (средняя продолжительность жизни составляет 7,5 мес) [11]. Только 14% больных живут дольше 1 года [3].

    Для лечения папиллярного стеноза производит­ся эндоскопическая папиллосфинктеротомия, при­водящая к исчезновению болей. Могут потребо­ваться баллонная дилатация и установка стента.

    Бескаменный холецистит может быть вызван цитомегаловирусом или криптоспоридиями. Он может быть гангренозным. На эхограмме обнару­живаются утолщение стенки жёлчного пузыря, воздух в его просвете и слой жидкости вокруг него (рис. 27-36) [1].

    Бактериальный ангиоматоз и пелиоз

    Дилатация и нарушение структуры синусоидов, а также пелиоз печени, вероятно, обусловлены поражением эндотелиальных клеток.

    Пелиоз может сопутствовать кожному бактери­альному ангиоматозу, при котором из поражен­ных участков кожи и печени больных выделяют грамотрицательные бактерии рода Rochalimaea [16, 25]. Наблюдается выраженная гепатомегалия. Ане­мия может быть обусловлена секвестрацией крови в поражённых участках [12].

    Эффективно лечение эритромицином.

    Рис. 27-36. Поражение жёлчных путей криптоспоридиями у больного СПИДом. На эхограмме видно выраженное утол­щение стенки жёлчного пузыря (указано стрелкой) и жёлч­ных протоков.

    Связь с коинфекцией вирусами гепатита В и С

    У мужчин-гомосексуалистов или наркоманов, страдающих СПИДом, приблизительно в 80% слу­чаев обнаруживаются маркёры инфекции HBV, перенесённой в прошлом или имеющейся в на­стоящий момент. У HBsAg-положительных боль­ных часто выявляют HBeAg, несмотря на мини­мальную выраженность биохимических и гистоло­гических признаков воспаления. Несмотря на тяжёлый иммунодефицит, может наблюдаться анти-НВе-сероконверсия [15]. В некоторых реги­онах обнаруживается HDV [26]. Такие больные плохо реагируют на вакцинацию против гепатита В [13] и на противовирусную терапию [21].

    У больных, зараженных ВИЧ, которые одновре­менно являются носителями HCV, наблюдается тенденция к развитию хронического гепатита или даже фульминантной формы заболевания. Печё­ночная недостаточность наблюдалась у 9% боль­ных гемофилией, инфицированных ВИЧ и HCV, по сравнению с ВИЧ-инфицированными больны­ми без коинфекции, у которых она не наблюда­лась [9]. Вероятность передачи инфекции детям от матерей, заражённых ВИЧ и HCV, велика.

    Лекарственное поражение печени

    Больные СПИДом получают много потенциаль­но гепатотоксичных препаратов, включая сульфа­ниламиды, антибиотики, противогрибковые препа­раты и транквилизаторы. Триметоприм-сульфаме­токсазол наиболее часто вызывает гранулематозный гепатит и желтуху [171. Лечение ретровирусной ин­фекции аналогами нуклеозидов может привести к развитию гепатомегалии и стеатоза [11]. Многооб­разие лекарственного воздействия на больных, стра­дающих СПИДом, у которых наблюдаются лихо­радка и изменение функциональных проб печени, приводит к сложным диагностическим проблемам.

    Опухоли

    При саркоме Капоши часто поражается печень, однако диагноз обычно устанавливают при аутоп­сии, реже — при биопсии. Макроскопически опу­холь представляет собой красно-коричневый мяг­кий узел. Микроскопически обнаруживают мно­жественные участки пролиферации сосудистого эндотелия с плеоморфными веретенообразными клетками и эритроциты вне сосудистого русла (рис. 27-37). Течение обычно бессимптомное.

    При УЗИ обнаруживаются гиперэхогенные мел­кие узелки и плотные периферические участки в виде полос. При КТ выявляются участки низкой плотности, усиливающиеся после контрастирова­ния [20].

    Рис. 27-37. Саркома Капоши у больного СПИДом. Пор­тальные зоны расширены и заполнены веретенообразными опухолевыми клетками, которые образуют сосудистые щели. Окраска гематоксилином и эозином, х150. См. цветную ил­люстрацию на с. 789.

    Неходжкинская лимфома

    В-клеточная лимфома обычно представлена мета­стазами, однако может быть и первичной (рис. 27-38) [19].Опухоль может оказаться первым проявлени­ем СПИДа при отсутствии симптомов, но может наблюдаться у больных со СПИД-ассоциированным комплексом или у больных с развёрнутыми проявлениями СПИДа. У больных с неходжкинской лимфомой наблюдаются лихорадка, уменьше­ние массы тела, боли в животе, потливость по но­чам, повышение активности сывороточных транса­миназ и особенно ЩФ. Обширное поражение печени проявляется желтухой и зудом.

    При УЗИ и КТ обнаруживаются большие, обыч­но множественные плотные объёмные образова­ния. Прицельная биопсия печени позволяет уста­новить диагноз.

    Рис. 27-38. В-клеточная лимфома у больного СПИДом. Синусоиды инфильтрированы большими плеоморфными лимфоидными клетками. Окраска гематоксилином и эози­ном, х350. См. цветную иллюстрацию на с. 789.

    Продолжительность жизни больных короткая, ответ на химиотерапию недостаточный.

    Желтуха при инфекционных заболеваниях

    Бактериальная пневмония

    Развитие желтухи нехарактерно для пневмонии. Часто желтуха осложняет течение пневмонии у африканцев, возможно вследствие гемолиза, обус­ловленного дефицитом Г-6-ФД [6]. Желтуха так­же обусловлена поражением печени и холестазом,

    В биоптате печени обнаруживают неспецифи­ческие изменения, при электронной микроско­пии — холестаз. Отмечаются признаки токсичес­кого поражения печени. В острой фазе пневмонии в печени наблюдается увеличение количества липоцитов, накапливающих жиры.

    Септицемия и септический шок

    У больных с тяжёлой инфекцией, септицемией, токсическим шоком и эндотоксемией нередко на­блюдается нарушение функции печени, включая умеренное повышение активности ЩФ, сывороточных трансаминаз и уровня жёлчных кислот в сы­воротке [1, 5]. В двух третях случаев наблюдается желтуха, что может свидетельствовать о неблагоп­риятном прогнозе.

    При гистологическом исследовании печени об­наруживают неспецифический гепатит, сопровож­дающийся среднезональным и периферическим некрозом. Может наблюдаться выраженный холе­стаз, в тяжёлых случаях со сгущением жёлчи внут­ри расширенных и пролиферирующих портальных и перипортальных жёлчных протоков [2]. Посевы ткани печени стерильны.

    В развитии поражения печени играют роль многие факторы. Определённое значение имеет снижение печёночного кровотока. Холангиолярные поврежде­ния могут быть связаны с нарушением обмена воды и электролитов в канальцах, с эндотоксемией, дей­ствием стафилококкового эндотоксина [4] или с на­рушением функций сосудов, снабжающих кровью жёлчные пути, в результате развития шока [1]. Фак­тор некроза опухоли а участвует в развитии холеста­за, вызванного эндотоксинами [7]. Эндотоксин пре­пятствует транспорту жёлчных кислот [3].

    Желтуха, связанная с внепеченочными инфек­ционными заболеваниями, носит функциональный характер и проходит при эффективном лечении инфекции.

    Источник: http://www.scriru.com/11/92497311766.php

О сайте

1avtoportal.ru