1avtoportal.ru


Постинфекциооное кишечное нарушение у ребенка
26 1275

    Отзывы как спастист от эпиприпадка при алкоголизме

    Раздел: Куклы Дата публикации: 31.07.2015, 21:12

    rakgel

    Рак желудка — одна из самых тяжелых форм злокачественных опухолей , которая занимает первое место в структуре общей онкологической заболеваемости.

    По частоте среди других онкологических заболеваний рак желудка занимает первое место у мужчин и второе ( после рака яичников) у женщин. Это заболевание чаще встречается в возрасте 40-60 лет , хотя иногда может развиваться у молодых людей. Географическое распространение рака желудка выше в Европе и Северной Америке , реже он встречается в Африке. Заболевание возникает главным образом у пожилых людей, понятно с точки зрения ослабления противоопухолевое функции ретикулоэндотелиальной системы .

    Кроме того , в старшем возрасте в организме накапливается больше эндогенных канцерогенов (холестерин , стероидные гормоны) , которые не выполняют своих прямых функций .

    Предрасполагающие факторы

    Экзогенные :

    • биологические ( вирусогенетична теория)
    • механические (раздражение пищеварительного тракта грубой и недоброкачественной пищей , содержащей компоненты с канцерогенными свойствами — пережаренные жиры).

    Эндогенные :

    • ослабленная иммунная система
    • наследственность
    • наличие атрофического гастрита , полипов желудка , язвенной болезни ( предраковые заболевания) .

    Рак желудка в основном является первичным. Опухоль чаще локализуется в пилорической части ( 50-65 % ) , реже — на малой кривизне ( 10-15 % ) , кардии ( 10 % ) , на задней стенке ( 5 % ) . Макроскопически различают несколько видов рака
    желудка.

    Полипозный — бородавчатый рак — чаще локализуется в области привратника . Разрастаясь , он напоминает цветную капусту. Иногда опухоль на ножке провисает в просвет желудка , в связи с чем такая форма рака называют грибовидной . Язвенная форма рака — опухоль быстро превращается в язву , что связано с ее центральным распадом . Края такой язвы обычно приподняты . Слизистая (или коллоидный ) рак способен к диффузному распространению в стенке желудка , при этом практически никогда нельзя установить настоящие границы опухоли . При этой форме раковый процесс часто переходит на брюшину и сальник. Фиброзный рак ( скир ) также развивается диффузно . Опухоль распространяется на желудок с его пилорического отдела .

    Пораженные отделы желудка сморщиваются , порой образуются язвы . Опухоль быстро прорастает в окружающие органы ( сальник , поджелудочную железу , брыжейку , поперечную ободочную кишку) .

    КЛИНИКА

    Клиническая картина рака желудка определяется локализацией опухоли , а также зависит от ее морфологических особенностей . В одних случаях анамнез типичный для хронического гастрита , в других любые жалобы на нарушение функции пищеварительного тракта отсутствуют. Длительное бессимптомное течение характерно для рака кардиального отдела желудка , а также для фиброзного рака.

    Условно различают несколько периодов развития рака : I — ранний ( скрытый) период , II — период обнаруженной опухоли ; III — период развития метастазов.

    Ранний период протекает скрыто , жалобы больного неспецифические , обычное его обследование не позволяет установить наличие заболевания.

    Для этого периода характерны , так называемые «малые» симптомы рака. К ним относятся: появление в старшем возрасте немотивированной общей слабости , утомляемости , снижения работоспособности , уменьшение аппетита , отвращение к мясной пище , ощущение » желудочного дискомфорта » — потеря удовольствия от приема пищи , чувство тяжести и давления в подложечной области ; прогрессирующее беспричинное похудание ; психическая депрессия , потеря интереса к труду , апатия .

    В этот период могут отмечаться тошнота , рвота , боль в подложечной области . В период прогрессирования рака описаны симптомы приобретают более четкие очертания . Иногда заболевание сопровождается повышением температуры тела ( чаще до субфебрильных цифр ) , что связано с поступлением токсичных пирогенных веществ из опухоли в кровь . При локализации опухоли в кардиальном отделе возникают явления дисфагии . У больных нарастает похудения , которое переходит в кахексию , усиливается анемия . Для этого периода характерны боль в надчеревьи , иногда возникает рвота с примесью крови в виде » кофейной гущи » .

    При осмотре больного отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек , склеры с иктеричные оттенком . Язык с серыми наслоениями .

    Живот часто вздут, иногда можно пропальпировать опухоль как в вертикальном , так и в горизонтальном положении больного. Для опухоли желудка характерно то , что она подвижна при дыхании , смещается при пальпации , » убегает » из-под пальцев при раздувании желудка и наполнении его водой .

    Указанная клиническая картина рака желудка является поздней стадией заболевания , и больному уже практически ничем не помочь . В ранних стадиях рака с помощью традиционных физических методов исследования ( перкуссия , пальпация ) отклонений от нормы обычно обнаружить не удается.

    ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ :

    • болевой
    • желудочной диспепсии
    • кишечной диспепсии
    • «малые» симптомы рака
    • интоксикация .

    Особое значение в диагностике рака желудка имеет исследование желудочного содержимого. Для этого заболевания наиболее характерно угнетение желудочной секреции. Большое диагностическое значение имеют наличие » кофейной гущи » в желудочном соке, положительная реакция на кровь . Необходимо помнить , что иногда кровь в желудочном соке может появиться вследствие механического раздражения слизистой оболочки зондом. Большое диагностическое значение имеет цитологическое исследование . Рентгенологический метод выявления рака желудка имеет большое практическое значение . Рентгенологическими признаками рака желудка являются дефекты наполнения ( » минус тень , плюс ткань» ) . Фиброгастроскопия является современным и информативным методом, позволяющим диагностировать рак желудка почти со 100% эффективностью. Преимуществом фиброгастроскопии сравнению с другими способами диагностики является не только возможность визуально оценить состояние желудка , но и провести прицельную биопсию участков , подозрительных на злокачественное перерождение . Только с помощью этого метода может быть диагностирован рак I стадии , то есть когда опухоль еще не выходит за пределы слизистой оболочки .

    При лабораторном исследовании крови в ранних стадиях рака отклонения от нормы встречаются редко. По мере прогрессирования заболевания появляется анемия , что связано с плохим усвоением экзогенного железа вследствие пониженной кислототвирнои функции желудка , а также увеличение СОЭ.

    ТЕЧЕНИЕ

    Течение рака желудка зависит от локализации и клинической формы .

    При локализации рака в кардиальном отделе заболевания очень долго протекает бессимптомно , а первым симптомом является дисфагия , которая постоянно прогрессирует до полной непроходимости пищи ( сначала твердой ) . При появлении дисфагии состояние больного ухудшается , присоединяется кахексия . Эта форма рака тяжело диагностируется с помощью рентгенологического исследования . Локализация опухоли в пилорическом отделе приводит к нарушению моторной и эвакуаторной функций желудка , развивается клиника пилоростеноза . Рак малой кривизны приводит диспепсические нарушения, рвота . Рак тела ( передняя и задняя стенки) дает незначительную симптоматику. Наиболее выраженными признаками заболевания в этом случае могут служить анемия , психическая депрессия.

    Течение рака желудка прогрессирующее . Опухоль метастазирует в регионарные лимфатические узлы , расположенные в области привратника , малой кривизны , двенадцатиперстной кишки , а также в забрюшинные лимфоузлы , в печень . В печени часто встречаются » дремлющие » метастазы , которые не проявляются 3-5 лет.

    Для рака желудка характерно метастазирование в лимфатические узлы левой надключичной ямки в малый таз и в яичник. Порой наблюдается канцероматоз брюшины . Опухоль может прорастать в соседние органы — поджелудочную железу , печень , кишку , органы малого таза.

    ОСЛОЖНЕНИЯ

    К осложнениям относятся: хроническая постгеморрагическая анемия , желудочное кровотечение , перфорация и раковый перитонит , нагноение опухоли.

    ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

    Раннее выявление рака желудка в основном должно основываться на достаточном онкологической настороженности медицинских сестер. Любое заболевание , протекающее с истощением , дает желудочный дискомфорт , анемию и т.д. , должно насторожить , нацелить на необходимость исключить рак .

    Особенно подробно необходимо обследовать больных с пониженной кислотностью желудка. При этом должны быть использованы все перечисленные методы исследования , включая цитологический анализ желудочного сока , выявление скрытой крови в кале. При серьезной подозрения на рак необходимо провести пробную лапаротомию , ревизию внутренних органов. При необходимости здесь же проводят оперативное удаление опухоли.

    Медицинская сестра проводит оценку состояния пациента на основании клинических и лабораторных данных. Формулирует имеющиеся и потенциальные проблемы и разрабатывает план сестринского ухода в зависимости от преобладания клинических синдромов . Анализирует план лекарственных назначений и выполняет необходимые вмешательства.

    ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

    Хирургическое лечение

    Радикальным методом лечения является субтотальная резекция желудка. Чем раньше обнаружен рак , то эффективнее будет операция.

    Медикаментозное лечение

    При запущенном процессе назначают симптоматическое лечение — переливание крови , обезболивающие ( ненаркотические и наркотические анальгетики ) , спазмолитические средства , препараты железа. Используется и патогенетическая терапия , целью которой является задержание роста опухоли.

    Лучевая терапия

    Иногда применяют лучевую терапию .

    Химиотерапия

    Используют ряд химиопрепаратов ( нитромин , тиофосфамид , Бензотэф , 5- фторурацил , митомигрин , винбластин ) .

    УХОД ЗА БОЛЬНЫМ

    В неоперабельной стадии уход за больным является главным в терапии и предусматривает облегчение его страданий. Лечение в таких случаях симптоматическое: обезболивающие (в том числе и наркотические ) , сердечно — сосудистые средства , кислород и др. . Больные требуют внимательного ухода. Следует наблюдать за функциями всех органов , предотвращать возникновение пролежней . Во время рвоты , если позволяет состояние больного , его нужно удобно усадить , закрыть грудь и колени полотенцем или клеенкой так , чтобы нижний край свисал в таз. Больной наклоняется над тазом или подставляет под подбородок миску или лоток.

    Больные основном находятся на постельном режиме , их кормят с ложки небольшими порциями , приподняв голову. Шею , грудь прикрывают салфеткой . Жидкую пищу можно давать с Поилки .

    Обязательный тщательный уход за полостью рта. Следует следить , чтобы больной полоскал рот после каждого приема пищи . Если он не может этого сделать самостоятельно , медицинская сестра обрабатывает полость рта , промывает шприцем Жане , резиновым баллоном , применяя антисептический раствор (2% раствор борной кислоты — 1 чайная ложка на стакан воды , раствор фурацилина 1:5000 , 2% раствор натрия гидрокарбоната , отвар ромашки и др.). .

    Техника проведения искусственного питания тяжелобольных

    Искусственное кормление используют в случаях , когда естественное питание невозможно или недостаточно : при расстройствах глотания , сужении или непроходимости пищевода , в период после оперативного вмешательства на пищеводе или ЖКТ , при непрерывном рвоте , больших потерях жидкости , расстройствах психики с отказом от пищи и т.д. .
    Кормление через зонд. Готовят стерильный тонкий желудочный зонд , стетоскоп , шприц , воронку , 3-4 стакана пищи . Моют руки и объясняют пациенту ход процедуры. Желательно кормить больного в положении сидя ; если это невозможно , то зонд вводят в положении лежа на боку. Голову больного отклоняют назад . Определяют , на расстояние должен быть введен зонд.

    Смазанный глицерином или вазелином зонд вводят на 15-17 см вдоль внутренней стенки нижнего носового хода в носовую часть глотки . Голову больного наклоняют вперед и по задней стенке глотки направляют зонд в пищевод в желудок на 45-50 см и просят пациента глотнуть зонд. Убеждаются, что зонд попал в желудок . Для этого в шприц набирают воздух , головку стетоскопа ставят в эпигастральную область , через зонд вводят воздух в желудок и выслушивают звуки , свидетельствующие о поступлении воздуха в желудок . На свободный конец зонда надевают шприц или воронку и небольшими порциями вливают жидкую подогретую пищу (молоко , сливки , жидкие каши , супы , сырые яйца , какао со сливками , фруктовые соки) . Общий разовый объем пищи 300-400 мл . После введения питательных веществ в зонд вливают чистую воду для того , чтобы удалить остатки пищи. Воронку снимают, а зонд фиксируют пластырем на щеке или наружного слухового прохода.

    Кормление через операционную свищ . При непроходимости кишечника или выхода из желудка накладывают операционную желудочную или кишечную фистулу . Необходимо вымыть руки , подготовить пищу и пациента до кормления. В фистулу вводят зонд , на который надевают воронку и небольшими порциями , придерживаясь естественной скорости приема пищи ( по 150-200 мл ) , 5-6 раз в день вливают в нее подогретую жидкую пищу . Постепенно разовое количество пищи увеличивают до 250-500 мл , а количество введений уменьшают до 3-4 раз. Необходимо следить за чистотой краев свища и после каждого вливания пищи промывать кожу вокруг нее , смазывать пастой Лассара , накладывать сухую стерильную повязку .

    В случае необходимости ( ожог ротовой полости , пищевода) больного кормят через питательную клизму . Применение питательных клизм ограничено, потому что у нижнем отделе толстой кишки всасываются только вода , изотонический раствор хлорида натрия , раствор глюкозы . Частично могут всасываться белки и аминокислоты. Предварительно очистительной клизмой освобождают прямую кишку от содержимого. Питательные растворы подогревают до 36-40 оС. Небольшое количество жидкости ( 200-250 мл ) набирают в резиновую грушу , добавив 5 капель настойки опия. Смазывают вазелиновым маслом носик баллона , вытесняют воздух. Пациента укладывают на левый бок и вставляют носик груши в прямую кишку . Нажать на баллон нужно медленно , чтобы не раздражать слизистую оболочку. Больной должен лежать спокойно для предотвращения позыва на дефекацию . Реже ставят капельные питательной клизмы , которыми можно ввести до 1 л питательной жидкости .

    Парентеральное питание

    Если энтеральное питание не позволяет обеспечить организм пациента необходимым количеством и набором питательных веществ , используют парентеральное питание . Как правило , его назначают в предоперационный период пациентам , которым должна быть проведена крупная операция в брюшной полости . После операции эти пациенты также нуждаются парентерального питания .

    Кроме того , парентеральное питание широко применяют при лечении больных с сепсисом , обширными ожогами , тяжелой кровопотерей .

    В случае выраженных нарушений процессов пищеварения и всасывания в пищеварительном тракте ( при холере , тяжелом течении дизентерии и др.). , полного отсутствия аппетита ( анорексии ) , при постоянном рвоте , отказе от приема пищи также используют парентеральное питание .

    С этой целью назначают средства , содержащие продукты гидролиза белков — аминокислоты: гидролизин , белковый гидролизат казеина , фибриносол ; искусственные смеси аминокислот : альвезин новый , левамин , полиамин ; жировые эмульсии : липофундин — S , интралипид , 10 % раствор глюкозы . Кроме того , вводят в 1 л растворов электролитов , витаминов группы В , аскорбиновую кислоту.

    Средства для парентерального питания вводят капельно внутривенно . Для этого можно использовать специальные системы , которые позволяют осуществлять одновременное введение белковых , жировых и углеводных средств из трех флаконов . Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела (37-38 С ) .

    Необходимо строго соблюдать скорости введения препаратов: гидролизин , белковый гидролизат казеина , фибриносол , полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту , а затем при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-60 капель в минуту .

    При скопления большого количества газа в кишечнике в прямую кишку вводят газоотводную трубку . При атонии кишечника , задержке стула делают очистительную клизму .

    Очень важно удержание тела больного в чистоте , особенно в период лихорадки . Для этого один конец полотенца смачивают водой или дезинфицирующим раствором , слегка отжимают и протирают кожу в такой последовательности : лица , за ушами , шею , спину , переднюю часть грудной клетки , руки . Особое внимание обращают на складки кожи , места повышенного потоотделения ( паховые складки , половые органы , участки кожи вокруг заднего прохода) . В таком же порядке кожу тщательно протирают чистым сухим полотенцем . Изменяют нательное и постельное белье.

    Тяжелобольных следует подмывать каждый день (иногда 2-3 раза) , особенно после физиологических испражнений .

    Медсестра должна добросовестно выполнять назначенные врачом введение обезболивающих средств , чтобы облегчить иногда невыносимую боль.

    У больного может возникнуть осложнения — желудочное кровотечение . Появляется рвота цвета кофейной гущи . Медсестра должна срочно сообщить об этом врачу и до его прихода поднять головной конец кровати , не позволять больному двигаться и разговаривать. На надчревную участок следует положить пузырь со льдом , ввести кровоостанавливающие средства ( викасол , кальция хлорид , аминокапроновой кислоты ) и не отходить от больного к улучшению его состояния.

    В разговоре с больным нужно воспользоваться дружелюбной ложью , оставляя хоть какую-то надежду на выздоровление . Всегда необходимо помнить , что перед нами очень больной человек со своим горем и болью , которая нуждается в помощи.

    Медицинскому работнику приходится сообщать родственникам о несчастье или потерю :

    • врач должен сообщить родственникам лично , а не по телефону
    • разговор с родственниками надо вести в отдельной комнате
    • при необходимости сообщить по телефону — это должна делать опытный человек
    • родственникам нужно подробно и понятно изложить причины и обстоятельства смерти больного , не надо скрывать от них результатов или необходимости патологоанатомического обследования.

    Рекомендации для человека, сообщает о несчастье .

    1 . Дайте родственникам возможность : а ) осознать случившееся б ) отреагировать в) свободно выразить эмоции г ) побыть в тишине д ) задать вопрос е) увидеть умершего.

    2 . Избегайте : а ) спешки б ) резкости в) лжи г ) банальности.

    3 . Ответьте на все вопросы.

    4 . Не скрывайте причины смерти.

    Помощь :

    1 . Реакции могут быть самые разные — от гнетущего молчания и нежелания верить в то , что произошло, сильного гнева и чувства .

    2 . Дайте возможность выплакаться .

    3 . В знак утешения возьмите родственника за руку или положите руку на плечо .

    4 . Предложите чашку чая или воды .

    5 . Спросите собеседника о самочувствии .

    Умирающий больной

    Лечение умирающего больного — тяжелое испытание для каждого медицинского работника, так как тяжело осознавать свое бессилие . В этот период жизни он становится для больного близким человеком , помогает жить , не теряя человеческого достоинства , удовлетворяя свои физические , эмоциональные , духовные потребности , чувствовать последние радости .

    Основные составляющие помощи включают :

    • эмоциональную , социальную и духовную поддержку
    • симптоматическое лечение
    • психотерапию .

    По тяжелобольными , которые находятся на лечении в отделении , необходимо организовать неотступной надзор днем и ночью. Именно поэтому истории болезни этих больных находятся в специальной папке. Дежурный врач начинает обход в отделении именно из этих больных . Средний медицинский персонал обязан знать состояние всех тяжелобольных в любой момент . При этом следует контролировать окраска кожи и слизистых (нарастание интенсивности или расширения цианоза кожи и слизистых оболочек , появление внезапной бледности или интенсивного плеторичного окраски ) , частоту , ритм и наполнение пульса , величину артериального давления и его изменения , частоту и изменения глубины дыхания . Обо всех обнаруженных изменения следует немедленно сообщать лечащему или дежурному врачу.

    Большое значение для тяжелобольных имеют гигиенические мероприятия. Каждому такому больному нужно ежедневно обтирать тело теплой водой с добавлением спирта , уксуса или одеколона. Во простыню подкладывают клеенку . Для предотвращения переохлаждения , кожу сразу вытирают насухо .

    неряшливо больным , а также , при непроизвольном мочеиспускании и недержании стула обтирания повторяют после каждого загрязнения кожи. При отсутствии противопоказаний больной с помощью медицинской сестры или санитарки умывается утром и моет руки перед приемом пищи .

    Тяжелобольным необходимо бережно протирать зубы и язык , промывать ротовую полость , особенно , если больной дышит ртом или при ограниченном употреблении жидкости. Язык захватывают стерильной марлевой салфеткой и левой рукой извлекают изо рта , а правой рукой салфеткой , смоченной слабым раствором натрия гидрокарбоната , зажатой пинцетом , обтирают язык, десны . При признаках стоматита используют 7 % раствор буры в глицерине . Для предотвращения воспалений выводных протоков слюнных желез не рекомендуют протирать слизистую щек , а больному дают сосать кусочки лимона , что увеличивает слюноотделение.

    Для промывания полости рта , при отсутствии противопоказаний , больному помогают подняться в постели с наклоненной вперед головой . Шею и грудь прикрывают клеенкой , под подбородок подкладывают лоток. В противном случае больной сохраняет горизонтальное положение , а голову поворачивают набок . Уголок рта оттягивают шпателем и промывают рот , используя шприц или резиновый баллон , слабым ( 0,5-1 % ) раствором натрия гидрокарбоната , буры ( 2-3 % ) , калия перманганата ( 1: 10000 ) . Следует остерегаться попадания жидкости в дыхательные пути . Перед протиранием языка и промывкой рта следует вынуть съемные зубные протезы. Их тщательно моют и хранят сухими. Зубные протезы обязательно снимают у больных без сознания .

    Кровать больного должно быть удобным и чистым , белье без швов , хорошо расправлена ​​, без складок . Каждые 2-3 часа больному помогают изменить положение тела . Чистую кожу спины и пояснично — крестцовой области протирают камфорным спиртом . Чтобы не создавать неудобств в уходе , на больного без сознания надевают рубашку — Распашонки или не надевают нательного белья , а прикрывают простыней . Кроватная белье должно быть легким.

    Важной частью ухода является обеспечение удобного положения больного с использованием функциональной кровати , которое может быть преобразовано в кресло. При психоэмоциональном возбуждении в кровати присоединяются боковые стенки . Все , что необходимо для пациента ( плевательница , чашка с чаем , салфетки) , на прикроватной тумбочке размещают так , чтобы больной без напряжения мог достать .

    Стул кишечника . Несостоятельность опорожнение кишечника создает дискомфорт . Чем продолжительнее является откладывание акта дефекации , тем тяжелее становится эта процедура позже. Если позволяет состояние больного, то за разрешением врача может быть использован санитарный стул , который имеет круглое отверстие в сиденье , под который подставляют ведро или судно. Медицинская сестра или санитарка помогают больному перейти с кровати на стул. После опорожнения кишечника проводят подмывание больного и вкладывают его в постель. Судно опорожнять , моют , дезинфицируют и возвращают к постели тяжелобольного. При необходимости применяют свечи с глицерином , на ночь назначают 200 мл односуточного кефира с 1 столовой ложкой растительного масла , отварной чернослив. При неэффективности назначаемых мер больному проводят очистительную клизму по общепринятой методике.

    В старательном уходе и надзоре нуждаются больные, находящиеся в бессознательном состоянии . Причины обморочного состояния разнообразны: он может возникать при нарушениях мозгового кровообращения , лихорадке . Следует помнить , что внезапная потеря сознания у больного , состояние которого до этого был удовлетворительным, очень часто является признаком тяжелого осложнения : тромбоза крупного сосуда , кровотечения , отравления. Поэтому при внезапной потере больным сознания необходимо немедленно вызвать врача , при этом средний медицинский персонал не может оставлять больного без присмотра. Последующие меры зависят от той причины, вызвавшей потерю сознания.

    ПРОФИЛАКТИКА

    Основными принципами профилактики рака желудка является ознакомление населения с ведущими причинами заболевания и пропаганда рационального питания.

    Систематически проводятся комплексные онкоогляды организованного населения старше 35 лет с целью выявления не только рака желудка , но и предраковых заболеваний ( гастрита с пониженной кислотностью , полипоза , язвенной болезни с длительным течением) . Рекомендуют оперативное вмешательство , если консервативное лечение предракового заболевания неэффективно.

    Диспансерное наблюдение

    Медицинская сестра приглашает пациента 4 раза в год для осмотра его терапевтом ( участковым или семейным врачом) и онкологом . Рекомендуется больному пройти эзофагогастродуоденоскопию (после операции на желудке ) , рентгенографическое обследование , ультразвуковое исследование органов брюшной полости , компьютерная томография , сдать анализ кала на скрытую кровь и общий анализ крови . Проводит беседу с пациентом о необходимости отказа от курения и употребления алкоголя , необходимость соблюдения диеты , режима питания , оперативного вмешательства (при необходимости ) .

    Источник : медсестринство В ТЕРАПИИ . Под общей редакцией проф . М.И. Шведа и проф. Н.В. Пасечко . Тернополь . » Укрмедкнига» 2004 .

    Источник: http://nazoferon.ua/ru/2147-rak-zheludka/

О сайте

1avtoportal.ru