1avtoportal.ru


Российские рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте
20 2203

    Лечение коксартроза физиотерапевтическими методами

    Раздел: Выпадение волос Дата публикации: 29.07.2015, 22:34

    Метод суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у детей

    И.В. Леонтьева, Л.И. Агапитов

    Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

    В начало...

    Суточное мониторирование артериального давления - новое направление в изучении артериальной гипертензии у детей и подростков. Метод позволяет проводить на качественно ином уровне диагностику артериальной гипертензии, применяется в дифференциальной диагностике гипертензивных состояний у детей и подростков, используется для контроля проводимого лечения и определения прогноза заболевания. Показаны преимущества исследования перед традиционными методами контроля артериального давления, возможности использования метода у детей и подростков с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензией. Приведены нормативы наиболее часто анализируемых показателей суточного мониторирования артериального давления.

    Ключевые слова:

    дети, подростки, суточное мониторирование артериального давления, артериальная гипертензия.

    Артериальная гипертензия - одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в экономически развитых странах. Только в нашей стране около 30 млн человек страдают этим заболеванием, ежегодно выявляется до 0,5 млн больных, а 30-40% больных не знают о том, что больны [1]. Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями установлено, что "истоки" гипертонической болезни следует искать в детском и подростковом возрасте [2]. Распространенность артериальной гипертензии в детском и подростковом возрасте, по данным разных авторов, значительно варьирует и составляет от 1 до 14% [3, 4]. У половины детей заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет его выявление, а значит и своевременное лечение. У детей, имеющих артериальное давление выше среднего уровня, с возрастом сохраняется тенденция к его повышению [4]. В дальнейшем оно остается повышенным у 33-42%, а у 17-26% детей артериальная гипертензия прогрессирует, т.е. у каждого третьего ребенка, имеющего подъемы артериального давления, в последующем возможно формирование гипертонической болезни [2]. Не подлежит сомнению факт более высокой эффективности профилактики и лечения артериальной гипертензии на ранних этапах ее становления, т.е. в детстве, а не на стадии стабилизации и органных повреждений [3]. Отсюда следует, что ранняя диагностика артериальной гипертензии, разработка программы по предупреждению развития гипертонической болезни являются важной научной и практической проблемой.

    Для постановки диагноза артериальной гипертензии и установления степени ее тяжести необходимо правильное определение уровня артериального давления. При проведении популяционных исследований диагностика заболевания основывается на результатах разового измерения давления, обозначаемого как "клиническое", или "каузальное". Оно не дает полного представления о значениях артериального давления и его вариабельности в течение суток. Можно сравнить традиционное измерение артериального давления с моментальной фотографией, "стоп-кадром", в то время как 24-часовая регистрация показателя подобна более информативной видеозаписи. Определение артериального давления в течение суток является наиболее информативным методом диагностики артериальной гипертензии [5].

    Существуют два метода мониторирования артериального давления: инвазивный внутриартериальный и неинвазивный. Инвазивный внутриартериальный метод - наиболее точный, но не применяется в педиатрии ввиду его травматичности и высокого риска развития тяжелых осложнений. Неинвазивный метод суточного мониторирования артериального давления является оптимальным для детского возраста и не имеет противопоказаний. Все системы, используемые для мониторирования, измеряют артериальное давление либо аускультативно, либо осциллометрически.

    Аускультативный метод основан на регистрации тонов Короткова с помощью микрофона, расположенного под манжетой над плечевой артерией, при этом большое значение имеет выбор точки максимальной пульсации плечевой артерии. Ограничением метода является чувствительность к шуму и смещениям. Осциллометрический метод основан на оценке тонких изменений давления воздуха в манжете. При этом методе датчиком является вся манжета, что позволяет устранить эффекты от случайных смещений. Точность измерений не зависит от уровня шума. Применение осциллометрического метода предпочтительнее у больных с гиперкинетическим типом кровообращения, у которых тоны Короткова могут определяться до нулевого давления в манжете. Осциллометрические приборы точны, технически проще и дешевле. Существуют мониторы, в которых используются оба типа измерения.

    Необходимым условием использования монитора, отвечающим за высокий уровень точности измерения артериального давления, является соответствие двум международным стандартам. Это Американский национальный стандарт для электронных или автоматических сфигмоманометров, разработанный "Association for the Advancement of Medical Instrumentation" (AAMI), и протокол, разработанный "British Hypertensive Society" (BHS) (Великобритания).

    Показатели суточного мониторирования артериального давления и их оценка

    При анализе данных суточного мониторирования наиболее информативными являются следующие группы параметров: средние значения артериального давления, индексы времени гипертензии и гипотензии, индексы площади под кривой артериального давления, показатели вариабельности артериального давления в разные периоды суток [5].

    Средние значения артериального давления (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают главное представление об уровне показателя у больного, наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения. Они рассчитываются как за 24 ч, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь). Нормативы для средних значений артериального давления во взрослой популяции составляют, по данным Y. Staessen и соавт., за сутки <135/85 мм рт. ст., за день <140/90 мм рт. ст. и за ночь <125/75 мм рт. ст. [5]. По данным ряда авторов, нормальные показатели среднего артериального давления не должны превышать 130/80 мм рт. ст. за 24 ч, 140/90 мм рт. ст. за день и 120/70 мм рт. ст. за ночной период [6, 7].

    Индекс времени гипертензии позволяет оценить время повышения артериального давления в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели артериального давления за 24 ч или отдельно для каждого времени суток. Синонимом этого термина является показатель "blood pressure load" - "нагрузка давлением". У здоровых взрослых людей этот индекс не должен превышать 12-25%. Его анализ имеет решающее значение при диагностике артериальной гипертензии у лиц с высокой вариабельностью артериального давления. При этом средние величины артериального давления могут оставаться нормальными. У больных со стабильной артериальной гипертензией индекс времени гипертензии приближается к 100% и теряет свою информативность. В данном случае определяют индекс площади, который рассчитывают как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного артериального давления и уровнем нормального артериального давления.

    Вариабельность артериального давления. Артериальное давление - один из более чем 300 физиологических параметров в организме, подчиненных суточным ритмам. Его уровень в течение суток может изменяться под действием различных факторов более чем на 50 мм рт. ст. Наиболее часто вариабельность артериального давления рассчитывается как стандартное отклонение средней величины (s) за сутки, день иночь [6]. Стандартное отклонение выражается в миллиметрах ртутного столба. Коэффициент вариации (КВ) является расчетным показателем и определяется по формуле: КВ=(s : среднее АД)•100%. В норме у взрослых стандартное отклонение систолического артериального давления за сутки <15,2 мм рт. ст., за дневной период <15,5 мм рт. ст., за ночной период < 14,8 мм рт. ст. Для диастолического артериального давления нормальные значенияs за сутки, день и ночь составляют соответственно <12,3, <13,3 и <11,3 мм рт. ст. [7]. Вариабельность артериального давления считается повышенной, если она превышает норму хотя бы за один период времени. Для большинства больных артериальной гипертензией характерна высокая вариабельность артериального давления [6].

    Циркадные колебания артериального давления. В физиологических условиях у большинства здоровых людей в ночное время происходит снижение артериального давления на 10-20% по сравнению с дневными показателями. Выраженность двухфазного ритма артериального давления день-ночь оценивается по суточному индексу (СИ), который рассчитывается по формуле: СИ=[(среднее АД дн.-среднее АД ночн.): среднее АД дн.]ћ100% соответственно для систолического и диастолического давления [6].

    Пациентов с суточным индексом 10-22% называют дипперами (dippers). У них регистрируется профиль артериального давления с углублением в ночные часы, имеющий вид ковша (в английской транскрипции dipp). Реже встречаются больные, у которых артериальное давление ночью снижается меньше или не снижается совсем. Они относятся к категории "нон-дипперов" (non-dippers). Суточный индекс при этом менее 10% и внешняя форма профиля без ночного углубления. Доля "нон-дипперов" в популяции больных артериальной гипертензией не установлена. Показано, что "монотонный" суточный профиль встречается у больных с некоторыми видами симптоматической гипертензии: в первую очередь при реноваскулярной ее форме [8]. Подобный суточный ритм артериального давления наблюдается при синдромах Конна, Кушинга, феохромацитоме. Выделяют также группу пациентов с чрезмерным падением артериального давления в ночное время, или "extreme-dippers". Суточный индекс у них выше 22%. При этом происходит гипоперфузия головного мозга, миокарда, особенно у больных со сниженным коронарным запасом при сердечной гипертрофии. Существуют и "night-peakers", у которых регистрируется ночной подъем артериального давления и суточный индекс имеет отрицательное значение.

    Изменению артериального давления в разные дни и сезонным колебаниям уделяется сравнительно мало внимания. Представляет интерес оценка воспроизводимости полученных при суточном мониторировании результатов при повторных мониторингах. По данным P. Verdecchia и соавт., при повторных мониторингах артериального давления отмечается снижение средних величин систолического и диастолического артериального давления примерно на 4 мм рт. ст. [9]. В основе этого явления возможно лежит тревожная реакция, которая при повторных исследованиях постепенно уменьшается. Воспроизводимость суточных коэффициентов вариации, по данным литературы, противоречива. P. Verdecchia и соавт. отмечают удовлетворительную воспроизводимость суточных коэффициентов вариации [9]. Однако в работе W. Gerin и соавт. показаны довольно значительные колебания коэффициента вариации в разные дни, что затрудняет оценку связи этого показателя с другими параметрами вариабельности [10]. При анализе сезонных колебаний артериального давления отмечен более высокий его уровень зимой, чем в теплое время года, что, возможно, связано с повышением общего периферического сосудистого сопротивления и уровня катехоламинов в крови.

    Далее...


    Написать комментарий

    Источник: http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1171837&s=111...

О сайте

1avtoportal.ru