1avtoportal.ru


Пластическая хирургия цены в гомеле
3 2795

    Кровотечения желудочно-кишечные тест

    Раздел: Восстановление волос Дата публикации: 22.12.2015, 03:50

    Желудочно-кишечные кровотечения

    В 60-75% случаев причиной желудочно-кишечного кровотечения является язва.
    Чаще всего источником кровотечения являются артерии, реже - вены и каппиляры.
    Кровотечение может развиться внезапно, так и развиваться постепенно.
    Чаще кровоточат язвы малой кривизны желудка и язвы двенадцатиперстной кишки.

    Патогенез гемодинамических нарушений.

    В ответ на кровотечение в организме развивается комплекс компесаторно-приспосбительных реакций. В хронологическом порядке из можно разделить на три периода:
    1). Стадия олигемии (сниженнного ОЦК) - длится 12-24 ч. Сопровождается рефлекторным спазмом и выходом крови в кровеносное русло из депо. Содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови не меняется.
    2). Стадия гемодилюции - возникает через 2-3 дня вследствие притока тканевой жидкости в сосудистое русло. Соджержание эритроцитов и гемоглобина. ЦП в норме.
    3). Стадия активации эритропоэза - начинается с 3-4 дня. В периферической крови появляются ретикулоциты.

    Развивающиеся в организме изменения зависят от объёма кровопотери. Так, кровопотеря 10-15% от ОЦК не сопровождается нарушением гемодинамики. Потеря более 15% от ОЦК уже приводит к снижению АД на 15-30%.

    Гиповолемия приводит к спазму периферических сосудов. Развивается гипоксия клеток. Обмен веществ переключается на анаэробный, при коотором выделяется молочная кислота и развивается метаболический ацидоз.

    Также в патогенезе играет роль интоксикация продуктами гидролиза излившейся в кишечник крови. Ведущая роль принадлежит аммиаку.

    Классификация.

    I. По локализации:
    1). Из язвы желудка.
    2). Из язвы двенадцатиперстной кишки.

    II. По характеру:
    1). Продолжающееся:
    - струйное
    - ламинарное
    - капиллярное
    - рецидивирующее
    - нестабильный гемостаз
    2). Состоявшееся.

    III. По степени тяжести:
    1). Лёгкая степень (однократная рвота и дёгтеобразный стул, АД и пульс в норме).
    2). Средняя степень (повторная рвота, снижение систолического АД до 90 мм рт. ст., пульс - 100 ударов в минуту).
    3). Тяжёлая степень (обильная повтрная рвота, систолическое АД - 60 мм рт. ст., пульс - 120 ударов в минуту).

    IV. Эндоскопическая классификация (Forrest, 1987):
    IA - струйное артериальное кровотечение из язвы
    IB - капельное (венозное) кровотечение из язвы
    IIA - тромбированные сосуды на язве
    IIB - сгусток крови, закрывающий язву
    IIC - язва без признаков кровотечения
    III - источник кровотечения не обнаружен.

    Клиническая картина.

    1). Кровавая рвота (hematomesis) - типична для кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа кофейной гущи или реже алой кровью со сгустками, что указывает на массивность кровотечения.

    2). Кровавый стул (melena) - отмечается через несколько часов и даже суток от начала заболевания.

    3). Общие симптомы кровопотери - слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, боли в области сердца.

    Симптом Бергмана - исчезновение боли в животе после кровотечения.
    Симптом Менделя - локальная болезненность при перкуссии в пилородуоденальной зоне.

    Диагностика.

    Основной метод - ФГДС. Выполняется всем больным с подозрением на желудочное кровотечение, даже в тяжёлом состоянии (за исключением острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровотечения).

    Для определения стадии геморрагического шока используют индекс Альтговера. Он равен пульс поделить на систолической АД. В норме он составляется 0,5 (60/120). При шоке он повышается. I стадия - 0,5-1,5, II и III стадии - больше 1,6.

    ОЦК определяют путём разведения красителей, радиоизтопным методом, методом термодилюции и с помощью формулы Мура.
    На практике чаще используется формула Мура.

    V - объём кровопотери, мл
    P - вес больного, кг
    q - эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин)
    Ht1 - гематокрит в норме (50 для межчин, 45 для женщин)
    Ht2 - гематокрит больного через 12-24 ч после начала кровотечения.

    Дифференциальная диагностика.

    Известно более 70 заболеваний, сопровождающихся гастродуоденальным кровтечением.

    1). Кровотечения из распадающего рака желудка. Редко бывает профузным. Не сопровождается болевыми ощущениями. Диагноз ставится с помощью ФГДС и рентгенологического исследования.

    2). Синдром Маллори-Вейсса. Характеризуется разрывом слизистой оболочки кардиоэзофагальной зоны. Разрывы располагаются продольно и их может быть несколько. Чаще возникает в молодом возрасте. В большинстве случаев синдром сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим атрофическим гастритом, язвами пищевода и кардиального отдела желудка. Диагноз уточняется с пмощью ФГДС.

    3). Геморрагический эрозивный гастрит. Развитию эрозивного гастрита способствует ожоговая болезнь, приём ЛС (НПВС, ГКС), инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма.

    4). Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Также имеются другие признаки портальной гипертензии - асцит, спленомегалия, расширение вен передней брюшной стенки. Нередко кровотечение возникает после приёма обильного количества пищи и во время сна.

    5). Болезнь Рандю-Вебера-Ослера - наследственное забоелвание, характеризующееся телеангиэктазиями. Также имеются телеангиэктазии на коже.

    6). Кровотечение при лейкозах. Причина - повышение проницаемости сосудистой стенки, тромбоцитопения.

    7). Гемофилия.

    8). Болезнь Вергольфа - помимо желудочного кровотечения имеются повышенная кровоточивость из дёсен, маточные и почечные кровотечения. В крови - тромбоцитопения, увеличение времени свёртывания крови.

    9). Синдром Дьелафуа. Встречается чаще у мужчин до 50 лет без язвенного анамнеза. Характеризуется массивным кровотением из единичных эрозий. Причина такого сильного кровотечения - нарушение формирования сосудов в процессе эмбрионального развития. В большинствне случаев источник кровотечения располагается в верхней трети желудка, по задней стенке. Диаметр эрозии составляет 0,5-0,8 см. На дне эрозии имеется артерия. При гистологическом исследовании сосуда выявляют пролиферацию и склероз интимы, дегенерацию среднего слоя, исчезновение эластических волокон.

    10). Кровотечение при уремии.

    Лечение.

    1). Восполнение ОЦК и терапия шока. Объём должен троекратно превышать объём кровопотери.

    2). Остановка кровотечения (гемостаз).

    3). Противоязвенное лечение.

    Гемостаз может быть местным и общим, консервативным и оперативным.

    Местная гемостатическая терапия:
    - эндоскопический гемостаз
    - гипотермия желудка и промывание желудка холожной водой
    - применение средств, снижающих фибринолитическую активность слизистой оболочки желудка и раскрывающих артериовенозные шунты (аминокапроновая кислота, тромбин) - per os.
    Методы эндоскопического гемостаза:
    1). Обкалывание источника кровотечения лекарственными средствами - этоксисклерол, адреналин, клей МК-6.
    2). Диатермокоагуляция.
    3). Лазерная фотокоагуляция.
    4). Прицельное орошение кровоточащей язвы гемостатическими и сосудорасширяющими препаратами - капрофен, аминокапроновая кислта, кальция хлорид. В состав капрофена входит карбонильный комплекс железа и аминокапроновая кислота.
    5). Клипирование арозированных сосудов
    6). Криовоздействие на источник кровотечения.

    Общая гемостатическая терапия - введение аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, свежезамороженной плазмы.
    В/м - викасол, этамзилат, трасилол.

    После остановки кровотечения больной в течение 10-12 дней соблюдает постельный режим и щадящую диету.
    Питание осуществляется по Мейленграхту.
    Один раз в сутки назначается очистительная клизма.

    Через 10-12 дней после остановившегося кровотечения выполняется операция, если имеются показания. Операция не выполняется:
    - впервые возникшая язва
    - молодой возраст
    - если больной отказывается от хирургического лечения
    - больные с тяжёлой сопутствующей патологией.

    Объём операции зависит от срока выполнения операции, от локализации язвы, от общего сотояния пациента.

    Паллиативные операции:
    1). Гастротомия с прошиванием сосуда в язве.
    2). Секторальное иссечение язвы, в том числе с пилоропластикой и ваготомией.
    3). Иссечение язвы, выведение её кратера за пределы желудка с лигироанием кровоточащего сосуда и ушиванием дефекта стенкию

    При язве на передней стенки двенадцатиперстной кишки выполняется:
    1). Гемипилородуоденорезекция по Белому-Вахтангишвили.
    2). Иссечение язвы с пилоропластикой по Джадду-Хорслею.
    3). Иссечение язвы с дуоденопластикой и ваготомией.

    При язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки:
    1). Ушивание сосуда и дефекта над ним.
    2). Прошивание сосуда с тампонадой язвы задней губой дуоденопластики, пилоропластика по Финнею и ваготомия.

    Радикальные операции - резекция желудка.

    Источник: http://bgmustudents.narod.ru/Lectures/Surgery/25gi...

О сайте

1avtoportal.ru