1avtoportal.ru


Повышенный бактериальный рост кишечника
2 1076

    Деконтаминация кишечника бисептолом

    Раздел: Давление Дата публикации: 15.03.2015, 10:34

    Применение полимиксинов в клинической практике не ограничивается лечением системных инфекций. Благодаря свойству практически не абсорбироваться из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также с поверхности кожи и слизистых, широко распространены лекарственные формы, содержащие полимиксин В (или другие полимиксины), для местного применения для лечения инфекций кожи и мягких тканей, кишечных инфекций, заболеваний глаз (конъюнктивиты, кератиты), наружного и среднего уха, циститов, эмпиемы плевры и т.д. К тому же, с помощью полимиксинов можно эффективно предупредить нозокомиальные инфекции (НИ) у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

    Что такое «селективная деконтаминация кишечника (СДК)»?

    Селективная деконтаминация кишечника (СДК) – один из методов комплексной антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений, направленный на элиминацию условно-патогенных бактерий из просвета ЖКТ, являющихся основным источником эндогенного инфицирования при самых различных состояниях. В основе метода лежит применение комбинации неабсорбируемых в ЖКТ антибиотиков, основным компонентом которой являются полимиксины (в частности, полимиксин В).

    Следуя определению метода, данному L. Silvestri с соавт. в 2009 году, СДК – это метод антимикробной профилактики, направленной на предупреждение инфекций нижних дыхательных путей и кровотока у пациентов, находящихся на лечении в ОРИТ [1].

    Собственно философия СДК базируется на концепции «носительства» важнейших патогенов-возбудителей нозокомиальных инфекций, представляющих угрозу для пациентов ОРИТ, а для эффективной реализации стратегии необходимо исходить из следующих понятий [2]:

    1. в основе этиопатогенеза НИ лежит ограниченный спектр потенциальных патогенов;
    2. известно три патогенетических пути распространения возбудителей НИ, и для того, чтобы эффективно предупредить развитие НИ, необходимо воздействовать на каждый из них.

    Таким образом, СДК – важнейшая часть системы профилактики, которая включает парентеральное, энтеральное и местное применение антимикробных препаратов.

    Предпосылки к применению СДК у пациентов, находящихся в ОРИТ

    Применение метода СДК неразрывно связно с такими понятиями, как «носительство микроорганизмов» и «колонизация».
    Из определения «носительство» в аспекте СДК следует, что это состояние, при котором у пациента без видимых признаков инфекции выделяют (в любых концентрациях) потенциальных возбудителей НИ из глотки и/или прямой кишки в течение как минимум одной недели.

    Колонизация – это присутствие микроорганизмов в анатомических областях, биологических жидкостях и тканях, которые в норме должны быть стерильными.

    Обычно выделяют «здоровое» (в оригинале – «normal» - «нормальное») носительство, которое определяется как длительное присутствие одного или более из следующих 6 микроорганизмов: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli and Candida albicans, и «патологическое» носительство, когда выделяют один или более из следующих 9 важнейших патогенов-возбудителей НИ: Klebsiella, Proteus, Morganella, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter и Pseudomonas sрр. и Staphylococcus aureus (MRSA).

    1. Сегодня принято разделять носительство по степени, или количеству микробных клеток на 1 мл или 1 г содержимого (или секрета) ЖКГ: высокой степени (≥105 возбудителей на 1 мл или 1 г содержимого ЖКГ) и низкой степени (<105 возбудителей на 1 мл или 1 г содержимого ЖКГ) [3]. В первом случае чрезмерная микробная нагрузка приводит целому ряду неблагоприятных последствий, которые следует рассматривать как фон для развития НИ:
    2. избыточный рост бактерий в просвете ЖКТ является причиной иммуносупрессия: эндотоксины грам(-) бактерий воздействуют на макрофаги в кишечной стенке, которые, в свою очередь, вырабатывают избыточное количество цитокинов, которые, попадая в системный кровоток, подавляют активность макрофагов в кишечнике, легких, печени и брюшине [4];
    3. цитокинемия – один из основных звеньев патогенеза системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности [5];
    4. избыточный рост бактерий в ротоглотке приводит к колонизации верхних дыхательных путей (в том числе за счет микроаспираций, нарушения клиренса трахеи и некоторых врачебных манипуляций), а транслокация возбудителей из кишечника определяет гематогенное инфицирование легочной ткани и других в норме стерильных органов и тканей;
    5. наконец, чрезмерный рост бактерий в просвете ЖКТ, особенно на фоне системной антибиотикотерапии – это важнейший фактор, определяющий селекцию устойчивых штаммов возбудителей, что приводит к формированию и распространению антибиотикорезистентности в ОРИТ [6-10].

    Таким образом, с использованием СДК удается предупредить:

    1. избыточный рост потенциальных возбудителей НИ в ЖКТ;
    2. высвобождение и кишечную абсорбцию эндотоксинов грам(-) бактерий;
    3. цитокинемию;
    4. транслокацию возбудителей через кишечную стенку и бактериемию;
    5. формирование антибиотикорезистености.

    Что такое «эндогенные и экзогенные НИ»?

    Все случаи НИ можно разделить, исходя из этиологии заболевания, а именно – источника микроорганизмов-возбудителей НИ. Таким образом, существуют:

    1. первично эндогенные инфекции, наиболее часто встречающиеся НИ (55% от всех случаев НИ), которые развиваются в течение первой недели пребывания пациента в ОРИТ (или другом отделении стационара); в этиологии первично-эндогенных инфекций важнейшая роль отводится микроорганизмам, которые выделяются при «здоровом» носительстве и, как правило, эти возбудители уже присутствуют в организме больного (в ротоглотке или кишечнике) в момент его поступления в ОРИТ; предупреждение первично-эндогенных инфекций основано на применении парентеральных антибиотиков широкого спектра действия (стандартом является цефотаксим) для эрадикации патогенов и предупреждение дальнейшего носительства. Цефотаксим активен в отношении большинства патогенов, определяющих «нормальное носительство, и, создавая бактерицидные концентрации в слюне и желчи, обеспечивает быструю и полную эрадикацию потенциальных возбудителей первично-эндогенной инфекции. Для эрадикации грибковых патогенов предложены режимы на основе применяемых внутрь полиенов, включая амфотерицин В и нистатин [10-12 ].
    2. Вторично эндогенные НИ (около 30% от всех случаев НИ в ОРИТ), развивающиеся со второй недели пребывания пациента в ОРИТ, вызывают патогены, определяющие «патологическое» носительство. Эти микроорганизмы попадают в организм пациента уже ПОСЛЕ поступления его в стационар, а их селекция происходит НА ФОНЕ проводимой терапии (в т.ч. антибактериальной). Так как ротоглотка и ЖКТ являются резервуарами возбудителей, самым эффективным методом эрадикации является СДК. Полимиксин и аминогликозиды (тобрамицин, гентамицин), составляющие основу СДК, активны в отношении всех важнейших аэробных грамотрицательных бактерий-возбудителей вторично-эндогенных НИ (Klebsiella, Proteus, Morganella, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter и sрр.); к тому же, полимиксин и аминогликозиды демонстрируют синергизм антимикробного действия в отношении Pseudomonas aeruginosa и других грам(-) патогенов [13, 14]. В случаях неблагоприятной эпидемиологической обстановки по MRSA (например, если в отделении в течение месяца был хотя бы один случай верифицированной инфекции, вызванной MRSA) рекомендуется к комбинации полимиксин+ аминогликозид добавлять ванкомицин per os [15].
    3. Экзогенные НИ (15% от всех НИ в ОРИТ), вызванные патогенами, которые никогда не выделяются из ротоглотки и ЖКТ пациента. Экзогенные инфекции не ограничены какими-либо периодами пребывания в ОРИТ и могут развиваться в любое время после госпитализации. Важнейшими профилактическими мероприятиями, направленными на предупреждение экзогенных инфекций является строгое соблюдение правил асептики при выполнении инвазивных процедур, препятствующие попаданию потенциальных возбудителей НИ в изначально стерильные органы и биологические жидкости, а также гигиенические мероприятия и применение современных антисептиков. Эффективно местное применение антимикробных препаратов, в том числе паст, содержащих полимиксин, аминогликозиды и ванкомицин, у больных с трахеостомами и назогастральными зондами.

    Реализация стратегии СДК на практике

    Разработаны следующие подходы к профилактике НИ у пациентов, находящихся в ОРИТ:

    1. все пациентам, которые нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более, чем на 2 суток, показан цефотаксим для эрадикации возбудителей, выделяемых при «здоровом» носительстве (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli) из ротоглотки и ЖКТ; продолжительность парентерального курса – от 4 до 7 дней;
    2. для предупреждения наиболее тяжелых «вторичных эндогенных» НИ показана собственно СДК, основанная на применении суспензий, паст и гелей с антибиотиками, вводимыми в ЖКТ, или наносимыми на слизистую ротовой полости; для деконтаминации ротовой полости гель или пасту наносят на нижние отделы внутренней поверхности (слизистую) щек, а также в заднебоковые отделы ротовой полости (самый простой способ – нанесение пасты или геля пальцем в перчатке); для деконтаминации других отделов ЖКТ водную суспензию антибиотиков вводят через назогастральный зонд в желудок; длительность применения метода СДК варьирует от 7 сут. и более, что определяется индивидуально в соответствии с тяжестью больного, длительностью интубации трахеи и результатами микробиологических исследований в динамике заболевания; абсолютно показано проведение СДК в течение всего периода интубации трахеи и ИВЛ, но также не будет лишним продолжить её в течение всего периода пребывания пациента в ОРИТ [26, 27];
    3. местное применение современных антисептиков и/или гелей и паст с антибиотиками показано для предупреждения экзогенных НИ (см. таблицу).

     Скачать таблицу

    Для контрольная за эффективностью СДК показано культуральное исследование мазков со слизистой ротовой полости и прямой кишки на момент поступления и далее каждые 3-4 дня.

    Используемая литература:

    1. Silvestri L, de la Cal MA, van Saene HKF. Selective decontamination of the digestive tract [SDD]. Twenty-five years of European experience. In: Intensive Care and Critical Care Medicine. Eds Gullo A, Besso J, Lumb PD, Williams GF. Springer Verlag Italia 2009 pp273-283.
    2. van Saene HKF, Damjanovic V, Murray AE, de la Cal MA. How to classify infections in intensive care units. The carrier state, a criterion whose time has come? J Hosp Infect 1996; 33: 1-12.
    3. Husebye H. Gastrointestinal motility disorders and bacterial overgrowth. J Intern Med 1995; 237: 419-427.
    4. Deitch EA, Xu DZ, Qi L, Berg RD. Bacterial translocation from the gut impairs systemic immunity. Surgery 1991; 109:269-276.
    5. Waydhas C, Nast-Kolb D, Jochum M et al. Inflammatory mediators, infection, sepsis and multiple organ failure after severe trauma. Arch Surg 1992; 127: 460-467.
    6. Horton JW, Maass DL, White J, Minei JP. Reducing susceptibility to bacteremia after experimental burn injury: a role for selective decontamination of the digestive tract. J Appl Physiol 2007; 102: 2207-2216
    7. Conraads VM, Jorens PG, De Clerck LS, et al. Selective intestinal decontamination in advanced chronic heart failure: a pilot trial. Eur J Heart Fail 2004; 6: 483-491. de la Cal MA, Cerda E, van Saene HKF et al. Effectiveness and safety of enteral vancomycin to control endemicity of methicillin-resistant Staphylococcus aureus on a medical/surgical intensive care. J Hosp Infect 2004; 56:175–183.
    8. van Saene HKF, Silvestri L, de la Cal MA, Sarginson RE. Selective decontamination of the digestive tract reduces lower airway and bloodstream infection and mortality and prevents emergence of antimicrobial resistance. Microbes and Infection 2006; 8: 953-954.
    9. van Saene JJM, Stoutenbeek CP, van Saene HKF, Matera G, Martinez-Pellus AE, Ramsay G. Reduction of intestinal endotoxin by three different SDD regimens in human volunteers. J Endotoxin Res 1996; 3: 337-343.
    10. Stoutenbeek CP. The role of systemic antibiotic prophylaxis in infection prevention in intensive care by SDD. Infection 1989; 17: 418-421.
    11. Stoutenbeek CP, van Saene HKF, Miranda DR, Zandstra DF, Langrehr D. The effect of oropharyngeal decontamination using topical non-absorbable antibiotics on the incidence of nosocomial respiratory tract infections in multiple trauma patients. J Trauma 1987; 27:357-364.
    12. van Saene HKF, Silvestri L, Petros AJ, Viviani M, de la Cal MA, Zandstra DF. Comment on “Prevention of severe Candida infections in non-neutropenic, high-risk, critically ill patients” by Garbino et al. Intens Care Med 2003; 29: 1192-1193.
    13. Hoeprich PD. The polymyxins. Med Clin North Am 1970; 54: 1257-1265. Neu HC. Tobramycin: an overview. J Infect Dis 1976; 134: S3-S19.
    14. Silvestri L, Milanese M, Oblach L, et al. Enteral vancomycin to control methicillin-resistant Staphylococcus aureus outbreak in mechanically ventilated patients. Am J Infect Control 2002; 30: 391-399.
    15. Kuipers JS. Combinations of antimicrobial agents. I. The in vitro sensitivity of 100 strains of Pseudomonas aeruginosa to polymyxin B, colistin, carbenicillin, gentamicin and doxycycline and to various combinations of these antibiotics.Arch Chir Neerl 1975; 27: 257-270.
    16. de Vries-Hospers HG, Sleijfer DT, Mulder NH, van der Waaij D, Neiweg HO, van Saene HK. Bacteriological aspects of selective decontamination of the digestive tract as a method of infection prevention in granulocytopenic patients. Antimicrob Agents Chemother. 1981 May; 19(5): 813–820.
    17. SilvestriI L., van SaeneII K., MilaneseI M. Selective digestive decontamination is superior to oropharyngeal chlorhexidine in preventing pneumonia and reducing mortality in critically ill patients. J. Вras. Рneumol. 2010; 36(2).
    18. Aerdts SJA, van Dalen R, Clasener HAL, Festen J, van Lier HJJ, Vollaard EJ. Antibiotic prophylaxis of respiratory tract infection in mechanically ventilated patients. Chest. 1991;100:783–791.
    19. Blair P, Rowlands BJ, Lowry K, Webb H, Amstrong P, Smilie J. Selective decontamination of the digestive tract: a stratified, randomized, prospective study in a mixed intensive care unit. Surgery. 1991;110:303–310.
    20. Lenhart FP, Unertl K, Neeser G, Ruckdeschel G, Eckart J, Peter K. Selective decontamination (SDD) and sucralfate for prevention of acquired infections in intensive care [abstract]. Seventeenth international congress chemotherapy, Vienna, 1994:K101.
    21. Sanchez-Garcia M, Cambronero JA, Lopez J, Cerda E, Rodriguez JM, Rubio J, et al. Reduced incidence of nosocomial pneumonia and shorter ICU stay in intubated patients with the use of selective decontamination of the digestive tract (SDD). A multicentric, double blind, placebo-controlled study [abstract]. European Congress on Intensive Care Medicine, Barcelona, 1992:No 0391.
    22. Ulrich C, Harinck-deWeerd JE, Bakker NC, Jacz K, Doornbos L, de Ridder VA. Selective decontamination of the digestive tract with norfloxacin in the prevention of ICU-acquired infections: a prospective randomized study. Intensive Care Med. 1989;15:424–431.
    23. Wiener J, Itokazu G, Nothan C, Kabins SA, Weinstein RA. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of selective digestive decontamination in a medical-surgical intensive care unit. Clin Infect Dis. 1995;20:861–867.
    24. Conraads V., Et al. Selective intestinal decontamination in advanced chronic heart failure: a pilot trial. The European Journal of Heart Failure 2004; 6: 483–491.
    25. Beger HG. Surgery in acute pancreatitis. Hepato-gastroenterology 1991 ;38:92-96.
    26. de La Cal MA, Cerdá E, García-Hierro P, van Saene HK, Gómez-Santos D, Negro E, Lorente JA. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Ann Surg. 2005 Mar;241(3):424-30.
    27. de Smet AM, et al. Selective digestive tract decontamination and selective oropharyngeal decontamination and antibiotic resistance in patients in intensive-care units: an open-label, clustered group-randomised, crossover study. Lancet Infect Dis. 2011 May;11(5):372-80.

    Источник: http://www.abolmed.ru/articles/422/288

О сайте

1avtoportal.ru