1avtoportal.ru


К чему сниться курить кальян
11 285

    Что относится к нарушениям сердечного ритма

    Раздел: Облысение Дата публикации: 11.08.2015, 09:43

    Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия

    © В.В.Руксин, 2005 г.

    К  аритмиям  следует относить любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового по частоте, регулярности, источнику, связи или последовательности возбуждения предсердий и желудочков.
    Принято выделять три группы причин, приводящих к возникновению  аритмий :
    I — сдвиги нейрогенной, эндокринной (гуморальной) регуляции, изменяющие течение электрических процессов в специализированных или сократительных миокардиальных клетках;
    II — болезни миокарда, его аномалии, врожденные или наследственные дефекты с повреждением электрогенных мембран или разрушением клеточных структур;
    III  — сочетание указанных нарушений регуляции и органических дефектов сердца.
    Все  аритмии  возникают вследствие нарушения таких функций сердца, как автоматизм, возбудимость, проводимость.
    К основным электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма относятся:
    — анормальный автоматизм;
    — постдеполяризации и триггерная активность;
    — повторный вход и круговое движение импульса;
    — нарушения проводимости.
    Основные особенности оказания  скорой  медицинской  помощи при аритмиях  заключаются в том, что они развиваются внезапно, могут быстро приводить к возникновению прямых (отек легких, аритмический шок, синдром Морганьи — Адамса — Стокса, ангинозная боль) либо опосредованных (травма вследствие падения  при  аритмическом обмороке) осложнений или к смерти.
    С одной стороны, неотложная  помощь при аритмиях  может быть необходима даже  при  формально удовлетворительном состоянии больных  при  наличии угрозы возникновения острого нарушения кровообращения.
    С другой стороны, если даже плановое лечение  аритмий  в значительной степени остается «фармакологическим экспериментом», то  при  неотложных состояниях интенсивная антиаритмическая терапия может явиться непосредственной причиной возникновения осложнений или смерти.
    В связи с этим неотложное лечение  аритмий  должно проводиться только по абсолютным показаниям.
    Для определения наличия таких показаний важно правильно оценить не только вид и электрофизиологические особенности  аритмии , но и клиническую ситуацию в целом, а также прогностическое значение  аритмии.
    Неотложная диагностика

    Диагностика  аритмий  проводится только и исключительно на основании анализа ЭКГ и иногда представляет сложности даже для специалиста-кардиолога.
    При  проведении неотложной ЭКГ диагностики  аритмий  необходимо соблюдать следующие правила:
    1. Дифференцировать  аритмии  настолько, насколько от этого зависит оказание неотложной  помощи.
    2. В первую очередь иметь в виду часто встречающиеся  аритмии.
    3. Использовать четкие критерии, не допускающие иного толкования.
    4. Строго соблюдать последовательность анализа ЭКГ.
    5. Анализировать ЭКГ во всех отведениях, определять продолжительность комплексов и интервалов в тех отведениях, где наиболее хорошо видны начало и конец зубцов ЭКГ.
    6. Регистрировать длинный (10–20 комплексов QRS) фрагмент ЭКГ в наиболее информативном отведении.
    7.  При  наличии показаний регистрировать ЭКГ в дополнительных отведениях (S5 по Льюису, чреспищеводное).
    8. По возможности следует сопоставить электрокардиограмму с  аритмией  с ЭКГ, зарегистрированной ранее на синусовом ритме.
    9. В первую очередь отграничивать наджелудочковые тахиаритмии от желудочковых, выявлять любые (!!!) нарушения проводимости.
    10.  При  тяжелом состоянии больного (синдром МАС, шок или отек легких, вызванные  аритмией ) — немедленно проводить электроимпульсную терапию (ЭИТ), не теряя времени на дополнительное уточнение характера  аритмии.
    Для регистрации отведения S5 электрод для правой руки (красный) устанавливают на рукоятку грудины, электрод для левой руки (желтый) — в пятом межреберье у левого края грудины, коммутатор отведений переключают на I.
    Для регистрации чреспищеводного отведения используют электрод для эндокардиальной или чреспищеводной ЭКС, который соединяют с грудным электродом электрокардиографа, а коммутатор отведений устанавливают на V. Электрод через носовой ход или рот глубоко вводят в пищевод, регистрируя ЭКГ, постепенно извлекают до получения максимально наглядного отображения предсердной и желудочковой электрической активности (продолжительность предсердных комплексов меньше продолжительности желудочковых). ЭКГ регистрируют в момент задержки дыхания.
    Проводя неотложную ЭКГ-диагностику  аритмий  необходимо последовательно оценить все 5 перечисленных показателей:
    1) частоту ритма;
    2) регулярность возбуждения предсердий и желудочков;
    3) вид возбуждения предсердий;
    4) форму и продолжительность желудочковых комплексов;
    5) связь между возбуждением предсердий и возбуждением желудочков;
    Частота ритма может быть нормальной (60–90 в 1 мин), меньше 60 в 1 мин или больше 90 в 1 мин.
    Регулярность ритма. Ритм может быть регулярным, нерегулярным (хаотичным), регулярным с эпизодическими нарушениями.
    Регулярность ритма может периодически нарушаться:
    — постепенным или скачкообразным урежением и учащением;
    — преждевременными комплексами;
    — запаздыванием или отсутствием очередных комплексов;
    — наличием второго ритма.
    Возбуждение предсердий отражается на ЭКГ синусовыми зубцами Р, эктопическими зубцами P¢ (постоянной либо изменяющейся формы), волнами трепетания (F) или фибрилляции (f) предсердий.
    Форма желудочковых комплексов в одном отведении ЭКГ может быть постоянной или непостоянной, изменяться за счет начальной или конечной части комплекса QRS, иметь вид, характерный для блокады той или иной ножки пучка Гиса либо ее ветви. Продолжительность желудочкового комплекса нормальная (до 0,1 с включительно), увеличена умеренно (0,11–0,13 с) или значительно (0,14 с и больше).
    Связь между возбуждением предсердий и желудочков может быть постоянной, непостоянной или отсутствовать:
    — зубцы P или P¢ перед каждым комплексом QRS с постоянными интервалами P — Q от 0,12 до 0,20 (0,21) с;
    — зубцы P или P¢ перед каждым комплексом QRS с постоянными интервалами P — Q, превышающими 0,20–0,21 с;
    — после зубцов P или P¢ не всегда определяется комплекс QRS, а интервалы P — Q постоянные или изменяются;
    — зубцы Р или P¢ перед каждым комплексом QRS с постоянным интервалом P — Q меньше 0,12 с;
    — зубцы P или P¢ перед комплексом QRS, на нем, после него на постоянном расстоянии;
    — связь предсердных зубцов или волн с возбуждением желудочков отсутствует.
    Последовательный анализ ЭКГ по всем указанным параметрам в большинстве случаев позволяет диагностировать имеющиеся нарушения сердечного ритма и проводимости.
    В табл. 1 суммированы основные электрокардиографические отличия наджелудочковых и желудочковых  аритмий.

    Таблица 1

    Дифференциальная диагностика наджелудочковых и желудочковых тахикардий

    Признак

    Тахикардия

    наджелудочковая

    желудочковая

    Связь P или P¢ и QRS

    Часто встречается

    Отсутствует

    Интервалы P — P и R — R

    (P — P) = (R — R)

    (P — P) > (R — R)

    Захваты

    Отсутствуют

    Могут определяться

    Продолжительность QRS, с

    £0,10 (при отсутствии внутрижелудочковой блокады)

    ³0,14 при форме БПНГ,

    ³0,16 при форме БЛНГ

    Форма комплексов QRS в прекардиальных отведениях

    Чаще трехфазная RSR¢

    Одно- (QS или R) или двухфазная (RS)

    Отклонение QRS V1-6 вверх

    Не наблюдается

    Встречается

    Направление QRS V1–2 по отношению к QRS V5–6

    Дискордантное

    Может быть конкордантное

    Направление зубца Т по отношению к основному направлению комплекса QRS

    Чаще конкордантное

    Обычно дискордантное

    Массаж каротидного синуса

    Может восстановить синусовый ритм или уменьшить ЧСЖ

    Не подавляет тахикардию, не влияет на ЧСЖ

    АТФ

    Эффективен

    Неэффективен

    Лидокаин

    Неэффективен

    Эффективен

    Нарушения гемодинамики

    Обычно умеренные

    Обычно тяжелые

    Прогноз

    Чаще благоприятный

    Сомнительный

    Тактика
    Для врачей и фельдшеров  скорой  медицинской  помощи  в первую очередь важно оценить клинические проявления острых нарушений сердечного ритма или проводимости.
    Для оценки клинической ситуации нами предложена классификация неотложных состояний  при аритмиях.
    Целесообразность практического применения этой классификации обусловлена тем, что в ургентных случаях на первый план выходят клинические проявления  аритмий , в то время как однозначно определить их вид и электрофизиологические особенности по ЭКГ не всегда возможно. Кроме того, одни и те же  аритмии  могут иметь разные клинические последствия, а значит должны различаться экстренность, объем и содержание неотложного медицинского пособия. Напротив, если разные  аритмии  приводят к одинаковым последствиям (например, к тахиаритмическому шоку), то для оказания неотложной  помощи  могут потребоваться сходные лечебные меро­приятия (проведение ЭИТ).
    При  всем многообразии  аритмий  все связанные с ними неотложные состояния в зависимости от наличия и тяжести острого нарушения кровообращения можно разделить на пять групп, различающихся по экстренности, объему и содержанию лечебных мероприятий (табл. 2).

    Таблица 2

    Классификация неотложных состояний при аритмиях

    (Руксин В.В., 1993)

    Острое нарушения кровообращения вследстви аритмии

    Признаки

    Необходимая неотложная помощь

    I. Прекращение кровообращения

    Отсутст­вие созна­ния и пульса на сонных артериях, постепенное прекращение дыхания

    Реанимационные мероприятия

    II. Нарушение

    кровообращения, опасное для жизни

    Шок, отек легких, синдром МАС

    Интенсивная терапия (ЭИТ, ЭКС)

    III. Клинически значимое нарушение

    кровообращения

    Ангинозная боль, острые, но умеренно выраженные, артериальная гипотензия, неврологическая симптоматика или сердечная недостаточность

    Неотложное лечение

    IV. Прямая угроза нарушения кровообращения

    Впервые возникший пароксизм аритмии или нарушение работы имплантированного электрокардиостимулятора без острого нарушения кровообращения, но с указанием на недавние обмороки, ангинозные боли или их эквиваленты

    Интенсивное наблюдение, но плановое лечение

    V. Нет прямой угрозы нарушения кровообращения

    Непароксизмальные тахиаритмии, увеличение ЧСЖ при постоянной форме фибрилляция предсердий, снижение ЧСЖ при хронических брадиаритмиях

    Симптоматическая терапия.

    Лечение основного заболевания (состояния)

    — неотложное лечение показано и при повторных пароксизмах тахиаритмии с известным способом подавления;

    — при отсутствии клинически значимых нарушений кровообращения и непосредственной угрозы их возникновения состояние не относится к неотложным.

     

    I.  Аритмии ,  при  которых показано проведение реанимационных мероприятий
    В случаях возникновения  аритмий , вызывающих прекращение кровообращения, сначала начинают реанимационные мероприятия, а уточнение вида  аритмии  проводят в процессе их проведения не прерывая реанимационные мероприятия более чем на 30 с.
    II.  Аритмии ,  при  которых показана интенсивная терапия
    Интенсивная терапия показана  при аритмиях , которые вызывают острые нарушения кровообращения, опасные для жизни (шок, отек легких, синдром МАС). Любое из этих осложнений  аритмии  является абсолютным жизненным показанием к проведению ЭИТ  при  тахиаритмиях (см. «Рекомендации по неотложной  помощи при  тахиаритмиях») или ЭКС  при  брадиаритмиях (см. «Рекомендации по неотложной  помощи при  брадиаритмиях»).
    При  отсутствии возможности проведения ЭИТ следует обеспечить надежный венозный доступ (лучше всего установить катетер в крупную периферическую вену) и начать проведение доступной симптоматической терапии до прибытия специализированной бригады  скорой  медицинской  помощи.
    При  наличии аритмического шока или отека легких, вызванного тахиаритмией, начинать лечение с применения антиаритмических средств абсолютно недопустимо!
    При  брадикардиях, угрожающих жизни у больных с острым инфарктом миокарда или развившихся на фоне применения лекарственных средств (новокаинамида, сердечных гликозидов, блокаторов b-адренорецепторов и др.), в случаях невозможности проведения эффективной ЭКС и  при  отсутствии положительной реакции на внутривенное введение 1 мг атропина показано медленное внутривенное вливание 240 мг эуфиллина.
    III.  Аритмии ,  при  которых показано неотложное лечение
    Неотложное лечение тахиаритмий показано  при  острых нарушениях сердечного ритма или проводимости, приводящих к клинически значимому ухудшению системного либо регионарного кровообращения (т. е. вызывающих умеренную артериальную гипо- или гипертензию, застойную сердечную недостаточность, ангинозную боль или неврологическую симптоматику), а также  при  повторных, «привычных» пароксизмах тахиаримий с известным способом подавления.
    При  оказании неотложной  помощи  в случаях «привычных» пароксизмов тахиаримий с известным способом подавления следует руководствоваться имеющимся положительным опытом их предшествующего лечения. В то же время важно учитывать, что  при  острой коронарной недостаточности, острых воспалительных заболеваниях сердца, тяжелых расстройствах электролитного баланса, передозировке сердечных гликозидов или в результате действия других полученных больным лекарственных препаратов реакция на введение привычных для него антиаритмических средств может существенно измениться.
    IV.  Аритмии ,  при  которых показано интенсивное наблюдение, но плановое лечение
    При  внезапно возникших нарушениях сердечного ритма и проводимости без острых расстройств кровообращения, но с угрозой их возникновения необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение  аритмий. О прямой угрозе развития острых расстройств кровообращения свидетельствуют нестабильность сердечного ритма или проводимости в момент осмотра и анамнестические указания на недавние обмороки, ангинозные приступы или их эквиваленты.
    Так как в момент осмотра  аритмия  не вызывает острого расстройства кровообращения, экстренное восстановление сердечного ритма не показано, но из-за наличия прямой угрозы возникновения острого нарушения кровообращения необходима экстренная госпитализация с обеспечением интенсивного наблюдения и готовностью к проведению лечебных мероприятий в процессе транспортировки.
    V.  Аритмии ,  при  которых показана симптоматическая терапия
    При  отсутствии клинически значимых нарушений кровообращения и непосредственной угрозы их возникновения состояние не относится к неотложным. Показано проведение симптоматического (в том числе психотерапевтического) лечения, нередко имеются показания к коррекции плановой терапии основного заболевания (состояния).
    При  непароксизмальных тахиаритмиях, увеличении частоты сокращения желудочков  при  постоянной форме фибрилляции предсердий, снижении ЧСЖ  при  хронических брадиаритмиях, если они не приводят к острому нарушению кровообращения и не создают прямой угрозы их возникновения, необходимости в неотложном восстановлении сердечного ритма или проводимости нет. По показаниям проводят симптоматическую терапию. Так как эти нарушения ритма обычно обусловлены нарастающей сердечной или коронарной недостаточностью, миокардитом, расстройством электролитного баланса, интоксикацией (в частности, алкогольной), действием лекарственных средств, на эти причины и следует воздействовать в первую очередь. Если урежение или учащение ЧСЖ плохо переносится субъективно, то нужно провести коррекцию частоты сердечных сокращений.
    В зависимости от клинической ситуации уменьшения ЧСЖ достигают с  помощью  назначения внутрь 20–40 мг пропранолола или 25–50 мг метопролола, либо медленного внутривенного введения верапамила (по 5 мг через каждые 5 мин до эффекта или суммарной дозы 20 мг), либо внутривенного введения 0,25–0,5 мг дигоксина или строфантина с препаратами калия и магния, либо назначения этих сердечных гликозидов в сочетании с верапамилом или b-адреноблокаторами.
    При  брадикардии временного увеличения ЧСЖ достигают с  помощью  введения атропина, а  при  его неэффективности — эуфиллина.
    В заключение приводим рекомендации по оказанию  скорой  медицинской  помощи при  тахи- и брадиаритмиях.
    Рекомендации по оказанию неотложной кардиологической  помощи  — это пере­чень основных минимально достаточных диагностических и лечебных меро­прия­тий, применяемых в типичных клинических ситуациях.
    Рекомендации суммируют важнейшую диагностическую и лечебную информацию, напоминая ее врачу в ургентных си­туациях, и содержат только разделы, необходимые для оказания адекватной медицинской  помощи : основные диагностические признаки неотложного состояния; главные направления дифференциальной диагностики; перечни лечебных мероприятий, опасностей и осложнений, типичных для описываемого неотложного состояния; примечания. В рекомендациях максимально учтены как зарубежный опыт, так и традиции и реалии отечественного здравоохранения.
    Рекомендации, приведенные в этом руководстве включены в «Рекомендации по оказанию  скорой  медицинской  помощи  в Российской Федерации» (2-е дополненное издание, 2004), так как именно они наиболее хорошо известны врачам, апробированы в практике и утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации.
    При  применении рекомендаций необходимо соблюдать ряд обязательных условий.
    Обязательные условия применения рекомендаций по оказанию неотложной кардиологической  помощи :
    1. Соответствие выбранных рекомендаций клинической ситуа­ции.
    2. Понимание не только используемого раздела, но и рекомендаций в целом.
    3. Учет специфики неотложного состояния и индивидуальных особенностей больного для внесения обоснованных изменений.
    4. Применение рекомендаций в рамках компетенции и оснащения медицинского персонала.
    5. Применение минимально достаточного количества лекарственных препаратов в минимально достаточных дозах, использование контролируемых лекарственных препаратов и способов введения.
    6. Учет противопоказаний, взаимодействий и побочных эффектов лекарственных средств.
    7. Оказание неотложной  помощи  в максимально ранние сроки и в  минимально достаточном объеме.
    8. Своевременная, «из рук в руки», передача больного специалисту-кардиологу.
    Безусловно, лечение должно быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом. Поэтому во всех необходимых случаях врач не только может, но и, если требуется, должен выходить за рамки стандартизированных рекомендаций по оказанию неотложной кардиологической  помощи.

    Рекомендации по неотложной  помощи при  тахиаритмиях
    Диагностика Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
    Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция, трепетание предсердий  при  преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Гиса; желудочковые тахикардии; фибрилляция предсердий  при  синдроме WPW; антидромные наджелудочковые тахикардии).
    Неотложная  помощь
    Экстренное восстановление синусового ритма показано только  при  тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения,  при  прямой угрозе его возникновения либо повторных пароксизмах с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение (т. е. экстренную госпитализацию) и плановое лечение:
    1.  При  прекращении кровообращения — сердечно-легочная реанимация.
    2. Шок, отек легких или синдром МАС, вызванные тахиаритмией, являются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ:
    — провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо промедол 10 мг, либо анальгин 2,5 г внутривенно);
    — ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1–2 мин до засыпания);
    — проконтролировать сердечный ритм;
    — синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при  относительно стабильном состоянии больного);
    — провести ЭИТ (при  трепетании предсердий, реципрокной наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж, в остальных случаях — с 200 Дж):
    —  при  отсутствии эффекта — повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
    —  при  отсутствии эффекта — повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
    —  при  отсутствии эффекта — ввести антиаритмический препарат, показанный  при  данной  аритмии , и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
    3.  При  клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо  при  повторных пароксизмах  аритмии  с известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную терапию.  При  отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях — и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).
    3.1.  При  пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:
    — массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);
    — нет эффекта — АТФ 10 мг внутривенно быстро;
    — нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно быстро;
    — нет эффекта — через 2 мин верапамил (изоптин) 2,5–5 мг внутривенно;
    — нет эффекта — через 15 мин верапамил 5–10 мг внутривенно;
    — может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами;
    — нет эффекта — пациентам без сердечной недостаточности через 20 мин вводят внутривенно со скоростью 50–100 мг/мин 1 г (до 17 мг/кг) новокаинамида (при  тенденции к артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,25–0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1–0,2 мл 0,2% раствора норадреналина). Пациентам с сердечной недостаточностью через 20 мин внутривенно медленно вводят 300 мг амиодарона (кордарона),  при  отсутствии эффекта через 5 мин вводят еще 150 мг амиодарона.
    3.2.  При  пароксизме фибрилляции предсердий:
    — для восстановления синусового ритма — новокаинамид (п. 3.1) либо амиодарон (п. 3.1), либо пропафенон 70–100 мг (1 мг/кг) внутривенно за 5 мин (возможно назначение 450–600 мг пропафенона внутрь);
    — для снижения ЧСЖ — внутривенно в течение 5 мин ввести 5 мг верапамила (через 5 мин верапамил можно вводить повторно до эффекта или суммарной дозы 20 мг); либо 20–40 мг пропранолола (обзидана, индерала) или 25–50 мг метопролола (спесикора, эгилока) внутрь; либо 0,25–0,5 мг дигоксина или строфантина с 10 мл панангина внутривенно.
    3.3.  При  пароксизме трепетания предсердий:
    — ЭИТ (п. 2);
    —  при  невозможности ЭИТ — снижение ЧСЖ (п. 3.2).
    3.4.  При  пароксизме фибрилляции предсердий на фоне синдрома WPW:
    — внутривенно медленно новокаинамид или амиодарон (п. 3.1) либо ЭИТ (п. 2) (сердечные гликозиды, блокаторы b-адренорецепторов, АТФ, верапамил и дилтиазем противопоказаны!).
    3.5.  При  тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS:
    — амиодарон (п. 3.1).
    3.6.  При  пароксизме желудочковой тахикардии:
    — лидокаин 120 мг (1,5 мг/кг) внутривенно медленно,  при  отсутствии эффекта повторяют введение лидокаина в той же дозе (до общей дозы 3 мг/кг), если эффекта нет — ЭИТ (п. 2);
    — можно начать с амиодарона (п. 3.1), если эффекта нет — ЭИТ (п. 2);
    — нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (п. 3.1);
    — нет эффекта — ЭИТ (п. 2).
    3.7.  При  двунаправленной веретенообразной или полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлиненного интервала Q — T:
    — медленное внутривенное введение 1–2 г магния сульфата (при  необходимости повторить через 10 мин).
    4.  При  остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
    5. Контролировать сердечный ритм и проводимость.
    Основные опасности и осложнения:
    — прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);
    — синдром МАС;
    — острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
    — артериальная гипотензия;
    — у пациентов с фибрилляцией предсердий (не получающих антикоагулянты) высока опасность возникновения тромбоэмболий;
    — нарушение дыхания на введение наркотических анальгетиков или диазепама, ожоги кожи  при  проведении ЭИТ.
    Примечание
    Неотложное лечение  аритмий  проводить только по указанным показаниям. По возможности воздействовать на причину и поддерживающие  аритмию  факторы.
    При  тяжелом состоянии больного (шок, отек легких, синдром МАС, вызванные тахиаритмией) показана экстренная ЭИТ.
    При  ЧСЖ меньше 150 в 1 мин,  при  очаговых наджелудочковых тахикардиях и предсердной многофокусной тахикардии экстренная ЭИТ не показана.
    При  проведении ЭИТ использовать хорошо смоченные прокладки или гель, в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке, наносить разряд в момент выдоха, соблюдать правила техники безопасности.
    При  проведении синхронизированной ЭИТ необходимо заново устанавливать режим синхронизации перед каждым разрядом.
    При  наличии факторов, снижающих эффективность ЭИТ, следует использовать разряды с большей энергией. К факторам, снижающим эффективность ЭИТ, относятся крайне тяжелое состояние больного, невозможность подготовки пациента к ЭИТ (коррекции гипоксии, нарушений электролитного баланса, кислотно-основного состояния), невозможность использования синхронизированного разряда, высокое сопротивление цепи пациента, низкие технические характеристики дефибриллятора. В этих случаях следует сразу использовать разряды максимальной энергии.
    Введение антиаритмических средств без ЭКГ-контроля недопустимо.
    У пациентов с фибрилляцией предсердий продолжительностью более 48 ч существует опасность возникновения тромбоэмболий, поэтому восстановление ритма целесообразно выполнять в плановом порядке на фоне применения непрямых антикоагулянтов.  При  необходимости проведения экстренной ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям предварительно вводят внутривенно 5000–10 000 ЕД гепарина. После ЭИТ назначают непрямые антикоагулянты.
    При  лечении  аритмий  у пациентов с сердечной недостаточностью препаратом выбора является амиодарон.
    При  выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.
    Нельзя одновременно или последовательно использовать верапамил (дилтиазем) и блокаторы b-адренорецепторов.
    При  применении нескольких антиаритмических препаратов возрастает вероятность возникновения проаритмогенного эффекта.
    При  тахикардии на фоне синдрома слабости синусного узла для снижения ЧСЖ следует внутривенно медленно ввести 0,25 мг дигоксина или строфантина.
    При  наличии показаний перед введением антиаритмических средств следует назначить препараты калия и магния.
    Ускоренный (60–100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм обычно является замещающим, поэтому применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.
    Оказание неотложной  помощи при  повторных пароксизмах тахиаритмии следует проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение привычных для него антиаритмических средств. В случаях, когда привычный пароксизм  аритмии  сохраняется, но состояние больного стабильное, экстренная госпитализация может быть отсрочена  при  обеспечении активного наблюдения.

    Рекомендации по неотложной  помощи при  брадиаритмиях.

    Диагностика Выраженная (ЧСС менее 50 в 1 мин) бради­кардия.
    Дифференциальная диагностика
    Дифференциальную диагностику проводят по ЭКГ. Следует дифференцировать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА- и АВ-блокады; различать АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный);  при  наличии имплантированного электрокардиостимулятора — оценить эффективность стимуляции в покое,  при  изменении положения тела и нагрузке; учесть возможность влияния полученных пациентом лекарственных средств и их сочетаний.
    Неотложная  помощь
    Неотложное лечение необходимо, если брадикардия вызывает синдром МАС или его эквиваленты, шок, отек легких, обморок, артериальную гипотензию, ангинозную боль либо резкое увеличение эктопической желудочковой активности.
    1. Уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких);
    — проводить оксигенотерапию;
    —  при  синдроме МАС — закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»).
    2. Вводить атропин через 3–5 мин по 1 мг внутривенно до получения эффекта или достижения общей дозы 3 мг (0,04 мг/кг);
    — нет эффекта — немедленная чрескожная или чреспищеводная ЭКС;
    — нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) — медленное внутривенное введение 240 мг эуфиллина;
    — нет эффекта — допамин (дофамин) 100 мг либо адреналин 1 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно; постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.
    3. Контролировать сердечный ритм и проводимость.
    4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
    Основные опасности и осложнения:
    — асистолия;
    — эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе после или на фоне применения адреналина, допамина, атропина;
    — острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
    — артериальная гипотензия;
    — ангинозная боль;
    — невозможность проведения или неэффективность ЭКС;
    — болевые ощущения  при  проведении чреспищеводной или чрескожной ЭКС.

    Типичные ошибки Лечебные ошибки  при  оказании неотложной  помощи  больным с острыми нарушениями сердечного ритма или проводимости наиболее часто заключаются в необоснованных, часто настойчивых попытках экстренного восстановления синусового ритма  при  отсутствии показаний к неотложному лечению  аритмий.
    Экстренное восстановление синусового ритма  при  стабильном состоянии больного и пароксизме фибрилляции предсердий, развившемся более 48 ч назад, или пароксизме неизвестной давности чревато возникновением тяжелых «нормализационных» тромбоэмболий.
    Среди нередких ошибок следует упомянуть применение  при  неотложном лечении  аритмий  нескольких антиаритмических средств, что увеличивает вероятность возникновения проаритмогенных эффектов.
    К тяжелым, не всегда поправимым последствиям приводит ошибочное применение 10% вместо 2% раствора лидокаина. Так как ампулы с 2% и 10% раствором препарата внешне практически ничем не различаются, безопаснее либо вообще отказаться от применения 10% раствора лидокаина, либо хранить ампулы с разной концентрацией действующего вещества в отдельных четко промаркированных укладках.
    К тяжелым, обычно непоправимым последствиям приводит назначение антиаритмических средств  при  аритмическом шоке или отеке легких, вызванном тахиаритмией (вместо проведения ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям).
    Среди особо опасных ошибок следует обратить внимание на назначение сердечных гликозидов (реже — верапамила или блокаторов b-адренорецепторов)  при  фибрилляции предсердий у пациентов с синдромом WPW.

    Заключение Экстренность и объем неотложной  помощи при аритмиях  зависят от их клинических проявлений и прогностического значения.
    Для оценки клинической ситуации и определения экстренности и содержания неотложной  помощи  целесообразно использовать классификацию неотложных состояний  при аритмиях.
    Если нарушения ритма или проводимости сердца не вызывают острого расстройства кровообращения или прямой угрозы его возникновения, то неотложное применение антиаритмических средств не показано.
    При  показаниях к неотложному лечению тахиаритмий следует стремиться к назначению минимально возможного количества антиаритмических средств и применять их под контролем ЭКГ в минимально достаточной дозе.
    При  прочих равных условиях следует выбирать такой антиаритмический препарат, с которым врач лучше знаком не только с теоретических, но и с практических позиций.
    При  повторных, «привычных» пароксизмах тахиаритмии неотложную  помощь  следует оказывать с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и наличия факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств. В случаях, когда привычный пароксизм  аритмии  не удается подавить сразу, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена  при  обеспечении наблюдения.
    При  тяжелом состоянии больного (шок, отек легких) показан вызов специализированной (реанимационной, кардиологической, интенсивной терапии) бригады  скорой  медицинской  помощи  для проведения ЭИТ. До прибытия специализированной бригады  скорой  медицинской  помощи  следует обеспечить надежный венозный доступ и начать проведение доступной симптоматической терапии.
    Экстренная госпитализация  при  впервые возникших  аритмиях  показана как в случаях их сохранения, так и в случаях восстановления синусового ритма.
    К пациентам с брадикардией, осложненной синдромом Морганьи — Адамса — Стокса, показан вызов специализированной (реанимационной, кардиологической, интенсивной терапии) бригады  скорой  медицинской  помощи.
    При  остро возникшей брадиаритмии (в том числе и у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами) с имеющимися или недавними анамнестическими проявлениями острого нарушения системного или регионарного кровообращения (повторные обмороки, ангинозные приступы или их эквиваленты) показана экстренная госпитализация.
    Больных с брадикардией, угрожающей жизни следует госпитализировать в стационар, в котором возможно экстренное проведение эндокардиальной ЭКС.


    Источник: http://emergencyrus.ru/?p=808

О сайте

1avtoportal.ru