1avtoportal.ru


Если жгет в прямой кишке
17 1345

    Брадикардии на кардиограмме

    Раздел: Ресницы Дата публикации: 16.10.2015, 04:57

    Аритмиями называют:
    - изменения ЧСС выше или ниже нормы (60-90 сокращений в минуту);
    - нерегулярный ритм;
    - любой несинусовый ритм;
    - нарушения проводимости.
    Классификация аритмий.
    1. Нарушения ритма:
    1) нарушения образования импульса;
    а) нарушения автоматизма синоатриального узла, синусовые тахи- и брадикардии, синусовая аритмия;
    б) эктопические (гетеротопные) ритмы, медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:
    2) ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахиаритмии);
    3) миграция суправентрикулярного водителя ритма;
    4) эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма:
    а) экстрасистолия;
    б) пароксизмальная тахикардия;
    в) трепетание и фибрилляция предсердий;
    г) трепетание и фибрилляция желудочков.
    2. Нарушение проводимости:
    1) синоаурикулярная блокада;
    2) внутрипредсердная блокада;
    3) атриовентрикулярная (АВ) блокада;
    4) внутрижелудочковые блокады;
    5) асистолия желудочков;
    6) синдромы WPW.
    3. Комбинированные нарушения ритма:
    1) парасистолия;
    2) эктопические ритмы с блокадой выхода;
    3) АВ-диссоциации.
    Наиболее часто встречающиеся в практике нарушения ритма. Синусовая тахикардия (рис. 3) - увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) от 90 до 150-180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.


    синусовая тахикардия
    Рис 3 Синусовая тахикардия


    Клиническое значение: может быть при стрессе, гипертермии (учащение ритма по 10 сокращений на каждый градус температуры тела), вегетативной дисфункции. Скорой медицинской помощи не требует.
    Синусовая брадикардия: урежение ЧСС до 40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Наблюдается у спортсменов, ваготоников (вегетативная дисфункция), при синдроме слабости синусового узла, черепно-мозговой травме.
    Синусовая аритмия: колебания R-R (постепенное учащение и урежение ритма), обычно наблюдается у молодых людей, а также астеников в связи с дыхательными актами.
    Экстрасистолия (рис. 4) - преждевременное внеочередное возбуждение сердца. Единичные экстрасистолы встречаются у практически здоровых людей и в этом случае опасности не представляют. Клиническое значение имеют:
    - частые экстрасистолы (свыше 10 % от общего числа сердечных сокращений). Для оценки частоты экстрасистол рекомендуется снимать ЭКГ в одном из отведений на скорости 25 мм/с в течение 1 мин;
    - политопные экстрасистолы, исходящие из нескольких источников (рис. 5);


    желудочковая (а) и наджелудочковая (б) экстрасистолы
    Рис. 4. Желудочковая (а) и наджелудочковая (б) экстрасистолы


    политопные экстрасистолы
    Рис. 5. Политопные экстрасистолы
    - групповые экстрасистолы, т. с. 2-3 экстрасистолы подряд; группа экстрасистол в количестве более трех подряд расценивается как эпизод пароксизмальной тахикардии;
    - ранние экстрасистолы, проявляющиеся наслоением зубца R на зубец Т (рис. 6). при таких экстрасистолах существует высокий риск развития фибрилляции желудочков, особенно если они частые.
    При обнаружении перечисленных видов экстрасистол необходимо выяснить причины их возникновения, а именно:
    - стресс, состояние в покое у ваготоников;
    - рефлекторные влияния - метеоризм, заболевания органов брюшной полости, остеохондроз грудного отдела позвоночника;
    - органические заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, миокардит) и пороки клапанного аппарата;
    - метаболические расстройства (гипоксия, гипокалиемия, нарушения кислотно-основного равновесия);
    - побочные действия лекарств, интоксикация эуфиллином, сердечными гликозидами, симпатомиметиками, адаптогенами (например, жень-шенем).
    Экстрасистолию необходимо дифференцировать от замещающих (выскальзывающих) сокращений и парасистолий.
    Замещающие (выскальзывающие) сокращения (рис. 7) появляются в отличие от экстрасистол (см. рис. 4) не преждевременно, а с опозданием по отношению к интервалу R-R.
    Выскальзывающие (замещающие) сокращения прогностически гораздо опаснее экстрасистол и свидетельствуют о серьезных нарушениях в проводящей системе сердца, в том числе в острейшей фазе течения острого инфаркта миокарда до появления других электрокардиографических признаков ишемии и некроза. Замещающие сокращения являются компенсаторным механизмом, позволяющим предотвратить полную остановку сердца и гибель организма, поэтому применение противоаритмических средств при замещающих экстрасистолиях очень опасно (!).
    Парасистолии (рис. 8) возникают при наличии работающих двух источников ритма неравномерно и независимо друг от друга. Если один импульс застает миокард в рефрактерном (невосприимчивом) периоде, то он (импульс) выпадает.
    Пароксизмальная тахикардия - внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ увеличения ЧСС до 140 - 250 в минуту при сохранении правильного регулярного ритма. ЧСС не изменяется в ответ на дыхательную и физическую нагрузку.
    Причинами приступа пароксизмальной тахикардии могут стать: формирование электрической негомогенности миокарда и проводящей системы сердца при остром инфаркте миокарда, декомпенсации хронической сердечной недостаточности, а также наличие дополнительных проводящих путей (Вольффа - Паркинсона - Уайта -WPW), поэтому следует тщательно оценить клинику заболевания, исключить эти причины, а при лечении антиаритмическими препаратами лиц со впервые возникшей пароксизмальной тахикардией, не обследованных кардиологом, не применять сердечные гликозиды и блокаторы кальциевых каналов (изоптин, верапамил), поскольку при наличии дополнительных проводящих путей эти препараты не только не устранят аритмию, но и вызовут крайне тяжелые осложнения, которые могут привести к смерти больного. Судить о наличии этих путей по ЭКГ на фоне пароксизмальной тахикардии практически невозможно.
    Важно различать наджелудочковую (QRS не изменен, рис. 9) и желудочковую (QRS деформирован, рис. 10) нароксизмальную тахикардию.
    Мерцательная аритмия - обобщенный термин, включающий трепетание и мерцание (фибрилляцию) предсердий.
    Трепетание предсердий - учащение сокращений предсердий до 200-400 в минуту. При этом чаще всего сохраняется правильный желудочковый ритм (рис. 11). На ЭКГ видны пилообразные волны фибрилляции. Ритм желудочков может быть неправильным при соединяющейся блокаде проведения в АВ-узле (рис. 12). Крайне опасным для жизни считается трепетание предсердий с частотой проведения 2 : 1, т. е. на две волны фибрилляции приходится один комплекс QRS, и с частотой 1 : 1. В таких случаях развивается очень высокая ЧСС, гемодинамически непродуктивная, нарушается коронарный кровоток и часто возникает фибрилляция желудочков . Трепетание предсердий плохо купируется антиаритмическими препаратами. При значительных нарушениях гемодинамики показана электроимпульсная терапия.
    Фибрилляция предсердий - очень распространенное нарушение ритма, частое осложнение хронической сердечной недостаточности, тиреотоксикоза, экзогенных интоксикаций, острого инфаркта миокарда. При этом наблюдается хаотическое возбуждение и сокращение мышечных волокон предсердий (350-700 в минуту). На ЭКГ определяются нерегулярные волны фибрилляции, которые могут выглядеть как неровная линия (мелковолновая форма). Ритм желудочковых сокращений при этом нерегулярный, что выражается в разных интервалах R-R. Комплекс QRS не изменен (рис. 13). Ритм желудочковых сокращений может быть правильным при сочетании фибрилляции предсердий с полной АВ-блокадой (синдром Фредерика. рис. 14). Мерцание предсердий бывает нормо-, бради- и тахи-систолической форм в соответствии с частотой сокращений желудочков.


    Ранние экстрасистолы с исходом в фибрилляцию желудочков
    Рис. 6. Ранние экстрасистолы с исходом в фибрилляцию желудочков


    Замещающие (выскальзывающие) сокращеня
    Рис 7. Замещающие (выскальзывающие) сокращения


    парасистолии
    Рис. 8. Парасистолии


    Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
    Рис. 9. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

    Желудочковая пароксизмальная тахикардия
    Рис.10. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

    Мерцательная аритмия. Правильный желудочковый ритм. Пилообразные волны фибрилляции (волны F)
    Рис. 11. Мерцательная аритмия. Правильный желудочковый ритм. Пилообразные волны фибрилляции (волны F)

    Мерцательная аритмия. Неправильный желудочковый ритм
    Рис. 12. Мерцательная аритмия. Неправильный желудочковый ритм


    Фибрилляция предсердий
    Рис. 13. Фибрилляция предсердий


    Синдром Фредерика
    Рис. 14. Синдром Фредерика
    Наиболее часто встречающиеся в практике нарушения проводимости. Нарушения проводимости (блокады) могут возникать на разных уровнях проводящей системы сердца: в месте перехода импульса из синусового узла на миокард предсердий (синоаурикулярная - СА-блокада), на уровне предсердий (предсердная блокада), в области атриовентрикулярного соединения (АВ-блокада), в области желудочков (внутрижелудочковая блокада). По выраженности нарушений различают три степени блокад:
    1-я степень - импульс проводится, но с задержкой;
    2-я степень - часть импульсов не проводится;
    3-я степень - импульс вообще не проходит через блокированный участок.
    Синоаурикулярная блокада:
    1-й степени на ЭКГ не определяется.
    СА-блокада 2-й степени выглядит как периодическое выпадение комплексов PQRST (рис. 15). После нормального сокращения сердца возникает длительная пауза, равная двум нормальным циклам. При далеко зашедшей СА-блокаде, если выпадает каждое второе сокращение, следует дифференцировать ее с синусовой брадикардией. Физическая нагрузка или проба с атропином вызывает при брадикардии постепенное учащение ритма, а при СА-блокаде 2-й степени - скачкообразное учащение в 2 раза.
    СА-блокада 3-й степени характеризуется включением нижележащих водителей ритма (из АВ-узла, из предсердий, из желудочков). СА-блокада часто сопровождается возникновением других нарушений ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия и др.), которые маскируют ЭКГ-картину СА-блокады.
    Клиническое значение СА-блокада приобретает при значительной брадикардии. Например, на фоне уже имеющейся брадикардии с ЧСС 50 в 1 мин, развитие СА-блокады 2-й степени с проведением 2 : 1 приведет к резкой брадикардии с ЧСС 25 в 1 мин с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов.
    Внутрипредсердная и внутрижелудочковая блокады не имеют большого клинического значения при оказании скорой медицинской помощи.
    Атриовентрикулярные блокады возникают в результате нарушения проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. Встречаются у больных ИБС, миокардитом, при передозировке сердечных гликозидов и антиаритмических препаратов, токсическом поражении миокарда. Различают несколько степеней АВ-блокад:
    1-я степень - замедление АВ-проводимости, т. е. удлинение интервала P-Qдо 0,2 с и более. При этом форма и продолжительность комплекса QRS не изменяется, и этот комплекс не выпадает (рис. 16 и 17). Однако комплекс QRS может выглядеть деформированным, если задержка импульса происходит одновременно и на уровне трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада, рис. 18);
    2-я степень - периодическое прекращение проведения отдельных импульсов от предсердий к желудочкам с выпадением одного или нескольких желудочковых сокращений. На ЭКГ это регистрируется последовательным появлением зубцов Р с отсутствием за ними комплекса QRS, который появляется после двух и более зубцов Р. Таким образом оказывается, что число сокращений предсердий превышает число желудочковых сокращений. Их взаимоотношения обозначают как 2 : 1 (выпадает каждый второй желудочковый комплекс), 3 : 1 (выпадают два желудочковых комплекса подряд) и т. д. Различают три типа АВ-блокады 2-й степени:
    - АВ-блокада 2-й степени 1-го типа (Мобитц-1) - после постепенного удлинения интервала P-Q выпадает комплекс QRS. Такой интервал на ЭКГ называется «период Самойлова-Венкебаха» (рис. 19);
    - АВ-блокада 2-й степени 2-го типа (Мобитц-2) - выпадение желудочковых комплексов происходит без предварительного удлинения интервала P-Q. (рис. 20);
    - АВ-блокада 2-й степени 3-го типа - блокада высокой степени (далеко зашедшая блокада): выпадает либо каждый второй (2:1, рис. 21), либо два и более подряд желудочковых комплексов (3:1,4:1 и т. д.). Такая блокада приводит к резкой брадикардии с расстройством сознания и возникновением замещающих ритмов, например желудочковой тахикардии. АВ-блокада 2-й степени 3-го типа (высокой степени, или далекозашедшая) имеет тенденцию переходить в полную АВ-блокаду (АВ-блокаду 3-й степени);
    3-я степень (полная АВ-блокада. рис. 22) - полное прекращение АВ-проведения. На ЭКГ - разобщение зубцов Р и комплексов QRS. При проксимальной форме блокады водитель ритма расположен в АВ-соединении, комплекс QRS не деформирован, частота сокращений желудочков не ниже 40 в 1 мин. Дистальная форма блокады (трехпучковая блокада) характеризуется расширенными и деформированными комплексами QRS,а частота сокращений желудочков не превышает 40 в 1 мин.


    Синоаурикулярная блокада 2-й степени Периодическое выпадение комплекса QRST
    Рис.15.Синоаурикулярная блокада 2-й степени.Периодическое выпадение комплекса QRST.


    АВ - блокада 1-й степени. Предсердный тип
    Рис.16.АВ - блокада 1-й степени. Предсердный тип.


    АВ-блокада 1-й степени. Узловой тип
    Рис. 17. АВ-блокада 1-й степени. Узловой тип


    Трехпучковая АВ-блокада 1-й степени
    Рис. 18. Трехпучковая АВ-блокада 1-й степени


    АВ-блокада 2-й степени - Мобитц-1 (выпадение комплекса QRS - период Самойлова-Венкебаха
    Рис.19. АВ-блокада 2-й степени - Мобитц-1 (выпадение комплекса QRS - период Самойлова-Венкебаха.


    АВ-блокада 2-й степени - Мобитц-2
    Рис.20. АВ-блокада 2-й степени - Мобитц-2.


    Далеко зашедшая АВ-блокада 2-й степени
    Рис.21. Далеко зашедшая АВ-блокада 2-й степени (2:1).


    АВ-бпокода 3-й степени
    Рис. 22. АВ-бпокода 3-й степени
    Если при АВ-блокаде 3-й степени, а также АВ-блокаде 2-й степени 3-го типа асистолия желудочков длится более 10 с, то развиваются потеря сознания, остановка дыхания, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация (синдром Морганьи -Адамса - Стокса) с частой гибелью больных во время таких приступов.


    Возможно заинтересует:

    Советуем прочитать:

    Источник: http://medrulit.ru/neotlozhka/narushenie-ritma-i-p...

О сайте

1avtoportal.ru