1avtoportal.ru


Факторы прогноза при раке прямой кишки
1 874

    Блокада прямой кишки

    Раздел: Воспитание ребенка Дата публикации: 03.04.2015, 14:24

    Лучшие изречения: Если на экзамене студент не пользуется шпаргалкой, то он либо всё знает, либо не знает ничего. 592 - | 375 - или читать все...

    Дата добавления: 2014-02-04; просмотров: 9.

    Этиология: - психогенные факторы;

    - интоксикация;

    - аллергический фактор;

    - действие химических веществ;

    - острая пища, раздражающая слизистую пищевода;

    - инфекция;

    - рефлюкс-эзофагит;

    - термический фактор: горячая пища.

    Классификация по Петровскому:

    1ст. – стадия непостоянного спазма и отсутствие расширения пищевода;

    2ст. – стадия стабильного спазма и незначительного расширения пищевода (до 6 см);

    3ст. – стадия фиброзного изменения, выраженное расширение пищевода (6-10 см), наличие органических измене­ний;

    4ст. – стадия резкого сужения пищевода, над сужением пищевод резко расширен (более 10 см), иногда пище­вод имеет S-образную форму.

    Симптомы: - дисфагия: 1ст. – затруднение прохождения плотной пищи;

    2ст. – затруднение прохождения полужидкой пищи;

    3ст. – затруднение прохождения жидкой пищи;

    - повышенная саливация (симптом мокрой подушки);

    - регургитация;

    - спастические боли при глотании, жгучие боли (эзофагит).

    Лечение:

    1. Консервативное: - седативные, обезболивающие, спазмолитики, НПВС;

    - психотерапия, иглотерапия, физиотерапия.

    Основной метод – сочетание консервативного лечения с кардиодилятацией: проводят 2-3 курса (по 5-6 сеан­сов каждый) дилятации с перерывами между сеансами в 1-2 дня. Существуют пневматические и металличе­ские кардиодилятаторы (Штарка). Больше применяются пневматические дилятаторы, они менее опасны. При 1, 2 и 3 ст. можно получить положительный эффект. При необходимости можно повторить курс лече­ния. У больных с 4 ст. и при отсутствии эффекта от лечения – прибегают к хирургическому лечению.

    1. Операции:

    I группа – варианты кардиомиотомии:

    - оп. по Венделю – суженную часть вскрывают в продольном направлении и ушивают в попе­речном;

    - оп. Суворовой – после кардиомиотомии дефект в пищеводе ушивают, используя переднюю стенку желудка;

    - оп. Геллера – экстрамукозная кардиомиотомия – продольное рассечение мышечного слоя над суженным участком до слизистой на передней или обеих (при резких сужениях) стен­ках;

    - оп. Петровского – пластика кардиального отдела пищевода диафрагмальным лоскутом из плеврального доступа;

    - оп. Заербруха – пластика диафрагмальным лоскутом после кардиомиотомии из вн/брюшинного доступа.

    II группа – варианты резекции суженной части пищевода:

    - оп. Вангенштейна - основана на том, что после операций I группы происходит расширение кардии; что приводит к эзофагиту на этом участке, сужению и рубцеванию. С целью предупреждения – проводят резекцию этого отдела пище­вода вместе с проксимальным отделом желудка.

    - оп. Гейеровского – обходной анастомоз между пищеводом и дном желудка (эзофагофундостомия).

    ЧАСТЬ 3: Рак пищевода

    Занимает 5 место среди всех видов рака ЖКТ. Чаще поражается средний и нижний грудные отделы (65%), абдоминальный отдел – 25%, верхний грудной и шейный – 9%.

    Классификация:

    По гистологии – плоскоклеточный.

    По форме роста: а) экзофитный;

    б) инфильтративный (его вид – циркуляторный – поражение всех стено по окружности).

    Отечественная классификация по стадиям:

    1ст. – опухоль в пределах слизистой и подслизистой;

    2ст. – поражение всех слоев, единичные регионарные метастазы;

    3ст. – поражение околопищеводной клетчатки, множественные регионарные метастазы;

    4ст. – поражение соседних органов средостения, часто образуются трахеобронхиальные

    свищи.

    Лимфоузлы пищевода: глубокие шейные, бифуркационные, паратрахеальные, бронхопульмональные, околопище­водные, медиастинальные, парааортальные, лимфоузлы ворот печени.

    Отток из грудного отдела идет вверх, из брюшного – вниз. При поражении абдоминального отдела (парааорталь­ные, лимфоузлы ворот печени) – отток может быть вверх.

    Клиника: группы симптомов:

    1гр. – симптомы, характерные для злокачественных опухолей: рост СОЭ, слабость, анемия, анорексия, похудание и др.;

    2гр. – симптомы поражения органов грудной клетки: кашель, боль в груди, кровохарканье, боль в области сердца (при переходе на средостение), одышка;

    3гр. – симптомы поражения пищевода: дисфагия, регургитация (пищеводная рвота), боль при глотании, слюнотечение, сидеропенический симптом (симптом Пламмера), кровавая рвота, аэрофагия, гидрофобия, симптом верхней полой вены, симптом Горнера (птоз, миоз, эндофтальм).

    Лечение:

    Комбинированное: химиотерапия (5-фторурацил), лучевая терапия, хирургическое лечение. Чем выше располага­ется опухоль, тем чаще приходится отказываться от операции, особенно при поражении шейного и верх­него грудного отдела пищевода. В этих случаях большинство авторов рекомендуют ЛТ. Химиотерапия малоэффективна.

    Хирургическое лечение:

    - оп. Торека-Добромыслова – операция выбора при локализации опухоли в среднем и ниж­нем грудном отделах – резекция поврежденного отдела пищевода, ушивание дистального конца и выведение проксимального конца пищевода на шею слева, наложение гастростомы, че­рез 5-6 месяцев пластика пищевода. Доступ правосторонний.

    Вид пластики по доступу: - впередигрудинная (часто);

    - позадигрудинная (наименее травматична);

    - вн/плевральная (наиболее травматична).

    Для пластики используют: тонкую и толстую кишку, большую кривизну желудка, кожу, искусст­венные материалы.

    После операции Торека-Добромыслова в пластике нуждаются около 25% больных (резкое ослаб­ление больных, обнаружение метастазов, смерть). В последнее время при операции То­река-Добромыслова дистольный конец выводят наружу.

    Вид пластики пищевода:

    - оп. по Ру-Герцену-Юдину – тонкая кишка проводится подкожно, впереди желудка. Желу­док выключается из пищеварения. Из него поступает только желудочный сок – впередигрудин­ная тонкокишечная пластика;

    - оп. по Жирар-Гаврилину – используется при поражении нижнего грудного и абдоминаль­ного отделов. После резекции пищевода накладывается гастростома (используется трубка из большой кривизны желудка). Эту трубку перемещают сразу же подкожно впередигру­динно на область шеи рядом с эзофагостомой.

    - оп. по Еремееву – позадигрудинная тонкокишечная пластика в последнее время стали приме­нять толстокишечную пластику с антиперистальтическим сегментом.

    При раке пищевода также используют метод Люнса: доступ – левосторонний чрезплевральный, резекция пище­вода с опухолью, наложение эзофагостомы после перемещения желудка в грудную полость (см. примеча­ние).

    ЧАСТЬ 4: Методы исследования при заболеваниях пищевода

    1. Эзофагоскопия
    2. Рентгенография признаки рака пищевода:

    o отсутствие перистальтики;

    o изменение контура слизистой;

    o дефект наполнения или циркуляционное сужение.

    1. Эзофагоманометрия
    2. Биопсия
    3. Медиастинография
    4. Пневмомедиастинография
    5. Медиастиноскопия
    6. Бужирование
    7. Цитологическое исследование

     

    ПРИМЕЧАНИЕ: при раке пищевода также применяется оп. Гордока – резекция пищевода + резекция кардиаль­ного отдела желудка с последующим наложением эзофагогастроанастомоза. Часть желудка перемеща­ется в грудную полость и фиксируется к диафрагме. Выполняется при переходе рака на кардию. При поражении кардии возможна оп. по Савиных – чрезбрюшинная экстирпация желудка саггитальной диафраг­мотомией и круротомией. Савиных доказал возможность резекции пищевода чрезбрюшинным досту­пом.

     

    ПРЯМАЯ КИШКА

    ЧАСТЬ 1: Рак прямой кишки

    Классификация:

    1. Анатомическая: - рак каудального отдела – 25%;

    - рак ампулярного отдела – 65%;

    - рак анального отдела – 10%.

    1. По гистологии: - аденокарцинома;

    - скирр;

    - смешанный.

    1. По росту: - эндофитный (его вид - циркуляторный);

    - экзофитный;

    - смешаный.

    1. Стадии рака (отечественная классификация):

    1ст. – опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя, без регионарных метастазов;

    2ст. – опухоль занимает менее ½ окружности кишки:

    а) нет регионарных метастазов;

    б) единичные регионарные метастазы;

    3ст. – опухоль занимает более ½ окружности кишки:

    а) нет регионарных метастазов;

    б) множество регионарных метастазов;

    4ст. – опухоль переходит на соседние органы, возможно образование свищей между органами (прямокишечно-пузырные, маточно-прямокишечные), наличие отдаленных метастазов.

    Клинические признаки: признаки КН – запоры, урчание, спастические боли, кровянисто-гнойные выделе­ния, тенезмы и т.д.; наличие свищей между органами. Большое значение имеет пальцевое исследование пря­мой кишки.

    Осложнения: кишечная непроходимость, кровотечение, свищи между органами, флегмона малого таза.

    Лечение: комбинированное, ЛТ применяется редко. Основной метод – хирургический. Характер операции зави­сит от стадии, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больного, локализации рака.

    1. Радикальные операции:

    а) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - синхронная; бригадная, при локализации опухоли в 5-6 см от ануса.

    Доступы: - нижняя срединная лапаратомия, внутрибрюшинным доступом выделяют прямую кишку как можно ниже; затем промежностый – круговым рассечением кожи в анальной области прямую кишку выде­ляют со стороны промежности, после полного выделения она удаляется вместе с опухолью, сфинктером, парарек­тальной клетчаткой. Проксимальный конец выводится на переднюю брюшную стенку как анус пренатура­лис – 1-ствольный. Рана промежности и тазовое дно восстанавливаются.

    б) брюшно-анальная резекция прямой кишки – выполняется при локализации опухоли на высоте 7-12 см от ануса.

    Суть – внутрибрюшинный доступ, резекция прямой кишки с восстановлением анальной дистальной части для анастамозирования с проксимальной частью при сохраненном сфинктере.

    в) передняя (внутрибрюшинная) резекция прямой кишки – при локализации опухоли выше 12 см; при этом виде операции к промежностному доступу не прибегают, доступ – нижняя срединная лапаратомия.

    г) оп. Гартмана – при локализации выше 12 см (см. “Рак толстой кишки”).

    д) брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки в промежность – ныне применяется чаще.

    1. Паллиативные операции: - наложение сигмостомы:

    а) полный свищ: - 1-ствольный; - 2-ствольный;

    б) неполный свищ: - трубчатый – стенка кишки подшивается к брюшине, имеет тенденцию к заживлению; - губовидный – стенку кишки выводят на кожу и подшивают к ней.

    1. Комбинированные операции – удаление прямой кишки и органа, в который проросла опухоль.

    ЧАСТЬ 2: Трещины прямой кишки

    Лечение – консервативное и хирургическое. Консервативное: в начальных стадиях – обезболивание, спирто-новокаиновая блокада под трещину, свечи. При сильном спазме сфинктера – лечение должно быть направ­лено на снятие спазма:

    1. Насильственное растяжение сфинктера (по Субботину-Реканье). После обезболивания (новокаин в па­раректальную клетчатку или наркоз) вводят по 2 пальца каждой руки, растягивают анальное кольцо, наступает паралич сфинктера.
    2. Дозированное рассечение сфинктера по Рыжих – сфинктер рассекают 0,8-1 см для его расслабления.
    3. Сочетание дозированного рассечения с насильственным растяжением.
    4. Оп. по Габриелю – иссечение трещины треугольным лоскутом.

    ЧАСТЬ 3: Анальный зуд

    Классификация: - идиопатический;

    - вторичный.

    Идиопатическая форма трудно поддается лечению, причина неизвестна. Вторичный АЗ зависит от сопутствую­щих заболеваний (колит, ректосигмоидит, геморрой, криптит, воспалительные гинекологические забо­левания, сахарный диабет). При осмотре – следы расчесов, зуд беспокоит в ночное время.

    Лечение:

    - диета с исключением острого, ограничением соленного;

    - не расчесывать;

    - постоянный туалет;

    - лечение сопутствующих заболеваний;

    - при нарушении сна – димедрол;

    - в/к введение синьки в перианальную область (0,2%) – подавляет чувствительность нервных оконча­ний;

    - при отсутствии эффекта – оп. Болла (круговое иссечение кожи вокруг ануса).

    ЧАСТЬ 4: Парапроктиты

    Являются одним из частых воспалительных заболеваний в проктологии. Соотношение муж : жен = 3 : 1. вос­палительный процесс начинается со стороны прямой кишки, симптом Морганиевых крипт (криптит). В ампулярном отделе прямой кишки находятся продольные складки – Морганиевы валики, они заканчиваются на уровне перехода ампулярного отдела в анальный. Они располагаются между поперечными и продоль­ными складками, как ямочки в них часто происходит скопление инфекции, возникает криптит. Криптит легко выходит за пределы прямой кишки, вызывая острый парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки. Внутреннее отверстие локализуется на уровне крипт.

    Классификация:

    - простые; - сложные;

    - острый; - хронический (расценивается как параректальный свищ).

    По этиологии:

    - бактериальный (стафилококковый, стрептококковый, колибактериальный, анаэробный, туберкулезный, актиномикозный).

    По отношению к сфинктеру:

    - внутрисфинктерный (кнутри);

    - транссфинктерный (через);

    - экстрасфинктерный (снаружи).

    Более благоприятный для лечения – внутрисфинктерный свищ.

    По локализации:

    - подкожный;

    - седалищно-прямокишечный;

    - подслизистый;

    - тазово-прямокишечный.

    По количеству свищевых отверстий:

    - полный;

    - неполный.

    Клиника: зависит от локализации. Глубокие труднее диагностируются, чем поверхностные. При подкожных – тянущая боль в анальной области, без точной локализации. В последующем – припухлость, гиперемия, характер­ная высокая температура. При ишиоректальных свищах – боль внизу живота.

    Лечение: острого парапроктита – хирургическое, заключается во вскрытии и дренировании гнойника. Дос­туп зависит от локализации: при подкожных и ишиоректальных – вскрывают полукружным разрезом через кожу в анальной области (чтобы не повредить сфинктер). При подслизистом и пельвиоректальном - через стенку прямой кишки (разводят зеркалом и вскрывают).

    Хронический парапроктит без лечения протекает длительно, периодически обостряется, вскрывается на­ружу, иногда дополнительным отверстием, т.к. после стихания процессы кожные раны быстро закрываются (временно) и при следующем рецидиве воспалительного процесса – свищевое отверстие открывается вновь или на прежнем или на новом участке (иногда на противоположном участке – подковообразный параректаль­ный свищ).

    Основное лечение – хирургическое. Существуют другие методы (введение в ход противовоспалитель­ных, прижигающих йод-содержащих препаратов) – не излечивают.

    Хирургические методы:

    - рассечение;

    - низведение слизистой прямой кишки с целью закрытия внутреннего отверстия;

    - лигатурный.

    Для профилактики рецидива радикальным во всех случаях является полное иссечение свищевого хода вме­сте с наружным и внутренним отверстиями. Принцип хирургического лечения зависит от отношения хода к сфинктеру. Легче поддается лечению внутрисфинктерный свищ, наиболее трудно – экстрасфинктерный, т.к. уб­рать внутреннее отверстие, не задев сфинктер, трудно.

    Лечение внутрисфинктерных свищей:

    - оп. Габриеля 1 – иссечение свища треугольным лоскутом, при этом иссекается часть прямой кишки и кожа в анальной области. Предварительно вводят синьку, зонд. Рана не ушивается, в нее вставляется там­пон с мазью Вишневского, синтоициновой эмульсией.

    Лечение транссфинктерных свищей:

    - оп. Габриеля 2 – операция также выполняется треугольным лоскутом, но при этом повреждается часть сфинктера (впереди). После операции поврежденный сфинктер восстанавливается наложением кетгуто­вых швов. На стенку прямой кишки и кожи швы не накладываются. Рана заполняется тампонами.

    Лечение экстрасфинктерных свищей:

    - оп. Борриса (2-х этапная) – вне сфинктера производят выделение свищевого хода до стенки прямой кишки, между стенками прямой кишки и сфинктером делают разрез через кожу, параректальную клет­чатку, доходят до внутреннего отверстия. В рану вставляют тампон. В результате наступает рецидив, образу­ется вн/сфинктерный свищ. 2-ой этап – ликвидация вн/сф. свища.

    - оп. Джадд-Рабле – направлена на закрытие внутреннего отверстия низведением слизистой прямой кишки. Внутреннее отверстие вместе со слизистой иссекается лоскутом. Для лучшего перемещения слизи­стой делают надрезы. Лоскуты потягивают и сшивают.

    - лигатурный метод (по Гиппократу) – толстую шелковую нить проводят в свищевой ход зондом или зажи­мом и туго завязывают на марлевом шарике, чтобы не поразить кожу. Через три дня нитка расслабля­ется, т.к. из-за прорезания тканей она становится свободной. Прорезание происходит изнутри кна­ружи. Нитку затягивают каждый раз по мере расслабления. Через 2-3 недели нить выходит наружу, за ней происходит заживление. Этот метод заменяет дозированное рассечение сфинктера, паралич сфинк­тера не происходит. Рецидивы – в 80% случаев.

    ЧАСТЬ 5: Геморрой

    Классификация:

    По течению: - острый; - хронический.

    По локализации: - наружный; - внутренний; - сочетанный.

    Осложненный геморрой: - ущемление, - кровотечение, - выпадение слизистой прямой кишки; - изъязвление слизистой анального отдела.

    Встречается у 70% больных после 40 лет. У женщин раньше в связи с беременностью, родами.

    Этиопатогенез:

    - сосудистая теория;

    - опухолевая теория;

    - воспалительная теория;

    - теория Аминева (2-моментного акта дефекации);

    - теория артериовенозных шунтов (с рождения на 3,7,11 часах имеются кавернозные сосудистые тельца, где происходит сообщение артериальной и венозной системы).

    Геморроидальные узлы впервые появляются на 3,7,11 часах. У детей, как правило, геморроя не бывает. Если узлы увеличены у ребенка – нужно думать о серьезной патологии со стороны ЖКТ (опухоль в брюш­ной полости, цирроз печени, нарушение портокавальных анастомозов).

    Отделы прямой кишки: - надампулярный (располагается внутрибрюшинно); - ампулярный; - анальный.

    Кровоснабжение:

    - a. rectalis superior (из a. mesenterica inferior) - непарная;

    - a. rectalis media;

    - a. rectalis inferior (обе парные ветви a. iliaca interna).

    Лечение: консервативное и хирургическое.

    Консервативное по Аминеву:

    - диета (исключение острой пищи);

    - механотерапия (ручное вправление узлов);

    - лечебные клизмы, - холод, - тепло;

    - биологические методы (переливание крови, пиявки);

    - физиотерапия, - ЛФК, - санаторно-курортное лечение;

    - лекарственная терапия: а) свечи с гепарином, троксевазином;

    б) ванночки, компресс с синтомициновой эмульсией.

    Показания к хирургическому лечению: - осложненный геморрой;

    - хронический геморрой с частыми обострениями.

    Хирургическое лечение:

    1. Простая перевязка геморроидальных сосудов (лигатурный метод Гиппократа) – на 10-12 день узел от­падает.
    2. Метод прошивания с перевязкой (прошивают, перевязывают, отсекают).
    3. Оп. Миллинга-Моргана (патогенетическая) – иссечение, удаление геморроидальных узлов вместе со слизистой на 3,7,11 часах без восстановления слизистой и с восстановлением – наложение кетгуто­вых швов.
    4. Оп. Уайтхеда – показана при одновременном выпадении слизистой. Циркулярное иссечение слизи­стой с узлами и низведение слизистой для подшивания к анальной коже (во избежание стеноза).

    Стадии выпадения геморроидальных узлов:

    1ст. - узлы пролабируют из анального отверстия только во время акта дефекации,

    самостоятельно вправляются;

    2ст. – выпадают при дефекации, при больших физических нагрузках, самостоятельно не

    вправляются;

    3ст. – выпадают при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не

    вправляются.

    ЧАСТЬ 6: Выпадение прямой кишки

    Этиопатогенез:

    - грыжевая теория – при возрастании внутрибрюшинного давления происходит выпячивание брюшины в пространство между леваторами, вначале опускается передняя стенка прямой кишки, а затем – вся стенка по окружности. Наружу выпячивается стенка прямой кишки, а затем брюшина.

    - инвагинационная теория – верхние отделы внедряются вниз, наружу.

    Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности, (уплотнение крестцово-копчиковой впа­дины, глубокое дугласово пространство, слабость мышц тазового дна).

    Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, затяжные роды и др.).

    Классификация (степени выпадения):

    1ст. – выпадение прямой кишки при акте дефекации, самостоятельно вправляется;

    2ст. – выпадение при дефекации, но вправляет больной;

    3ст. – выпадение происходит при кашле, смехе, плохо удерживаются газы;

    3ст. – выпадение при ходьбе, стоя, полностью не удерживает кишечное содержимое.

    По длине выпадения:

    1ст. = 1-2 см (чаще слизистая);

    2ст. = до 5 см;

    3ст. = до 7 см;

    4ст. = более 7 см.

    По слоям: - выпадение слизистой; - выпадение всех слоев.

    Лечение:

    1. Консервативное: чаще у детей (необходимо выяснить не переносил ли человек в детстве кишечные ин­фекции – они вызывают паралич и атрофию сфинктера) – лечение инфекции, бациллоноситель­ства, хорошее питание. Спиртотерапия – введение 70% спирта по 0,8 мг/кг веса из 3-х точек (сзади и с боков от ануса). Спирт вводить при введении иглы под контролем пальца. Это вызывает асептиче­ское воспаление и склерозирование. У детей выпадение часто происходит при поносах.

    2. Оперативное:

    - 1 гр. – операции, при которых производят сужение анального канала: оп. Тирша – выполняют при выпаде­нии 1-3 ст. или в комбинациях с др. операциями. Делаются разрезы с боков около анального отвер­стия, при помощи иглы Дешана делается туннель вокруг анального отверстия, куда подводится шелк, лавсан, вводится в прямую кишку 2-ой палец, затягивается нить до диаметра пальца. Можно использо­вать ленту широкой фасции бедра.

    - 2 гр. – операции, при которых производится резекция выпавшей части прямой кишки (широко не применя­ются). Оп. Микулича – внебрюшинно производится резекция выпавшей части кишки.

    - 3 гр. – подвешивающие операции:

    а) оп. Кюммеля-Зеренина – нижняя срединная лапаротомия, фиксация стенки прямой кишки к передней продоль­ной связке позвоночника в области крестцовых позвонков (к промонториум);

    б) оп. Малышева-Малова – нижняя срединная лапаротомия, над промонториумом рассекают брюшину, обнажа­ется передняя продольная связка позвоночника, под нее подводят лавсановую ленту. По Малышеву: концы этой ленты, подтянутой к прямой кишке, подшивают с одной стороны; по Малову – подшивают с 2-х сторон.

    в) оп. Радзиевского – разрез в левой подвздошной области, выкраивается лента апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 10-12 см, заходят в брюшную полость. Эту пластинку опускают в живот, к ней подтяги­вают сигмовидную кишку. Эффективность незначительная.

    г) оп. по Гаген-Торну – через дугообразный разрез спереди ануса проникают до дугласова пространства, но не вскрывают его. На прямую кишку – 4 рифных шва в поперечном направлении, из которых 2 подшива­ются к глубокой поперечной мышце промежности. Мышцы леваторы сшиваются медиальными краями. Да­лее разрез в виде рогатки, подходят к леватору, волокна которого туго расслаиваются по средней линии. По выделении прямой кишки на ее стенку накладывают поперечные рифные швы, которыми она фиксируется к коп­чику.

    - 4 гр. – операции, направленные на укрепление тазового дна:

    а) оп. Брайцева – производят подшивание укороченных леваторов к прямой кишке, одновременно иссека­ется брюшина тазового дна. Операция применяется несколько реже. Вентрофикация матки – матка подшива­ется к передней брюшной стенке.

    б) оп. Напалкова – поперечным разрезом впереди ануса рассекают центр промежности и прямую кишку вме­сте с лоскутом оттягивают кзади. Через щель между леваторами выделяют и отсекают (перевязав), брюшин­ный мешок. Переднюю стенку прямой кишки собираю в продольный валик поперечными гофрирурующими швами. Леваторы сшивают с образованием поперечных складок.

    - 5 гр. – комбинированные операции (чаще оп. Тирша + оп. Радзиевского).

    ЧАСТЬ 7: Методы исследования при заболеваниях прямой кишки

    1. Наружный осмотр, пальцевое исследование (наличие геморроидальных узлов, полипов, расчесов, опу­холи и др.).
    2. Аноскопия.
    3. Ректороманоскопия.
    4. Фиброколоноскопия.
    5. Фистулография.
    6. Копрологическое исследование.
    7. Ирригография, ирригоскопия.
    8. Радиоизотопное исследование.
    9. Лапароскопия.
    10. Трансиллюминация (исследование в проходящем свете, через анус вводится лампа, через переднюю брюшную стенку – лапароскоп).
    11. Зондирование.
    12. Сфинктерометрия: измерение силы анального сфинктера (в г), в норме у муж. = 800 г, у жен. = 700 г. Степени недостаточности анального жома:

    1ст. = 800-500 г;

    2ст. = 500-300 г;

    3ст. = 300-100 г;

    4ст. = до 100 г.

    1. Ректоскопия.

    При осмотре кишки патологию описывают по циферблату (в часах) при положении больного на спине.

     

    Тема: ТОЛСТАЯ КИШКА

    ЧАСТЬ 1: Рак толстой кишки

    По распространенности занимает 4 место среди всех раковых заболеваний.

    Классификация:

    1. – Анатомическая: - слепой кишки – 25%;

    - восходящего отдела – 11%;

    - печеночного угла – 5%;

    - поперечного отдела – 10%;

    - селезеночного угла – 6%;

    - нисходящего отдела – 4%;

    - сигмовидной кишки – 40%.

    2. – По росту: - экзофитный; - эндофитный; - смешанный.

    3. – По гистологии: - аденокарцинома (чаще справа); - солидный рак; - скирр.

    4. – По стадиям: см. “Рак прямой кишки”.

    5. – Осложнения: - кишечная непроходимость;

    - кровотечение;

    - свищи между полыми органами;

    - флегмона малого таза;

    - флегмона забрюшинного пространства.

    Особенности толстой кишки: - тонкая стенка; - бедна лимфатическими и кровеносными сосудами (мед­ленно метастазирует рак); - наличие микрофлоры.

    Клиника: симптомы: 1) общие для рака (слабость, анорексия, утомляемость, недомогание и т.д.); 2) част­ные: боли, признаки КН; кровянистые, гнойные, слизистые выделения из прямой кишки.

    Клинические формы:

    1. Псевдовоспалительная (локализация в правой половине, дифференциальный диагноз с аппендикуляр­ным инфильтратом).

    2. Токсикоанемическая (преобладают септические явления, анемия, локализуется в правой половине из-за лучшей всасывательной функции).

    1. Диспептическая (анорексия, отрыжка и т.д.).
    2. Обтурационная (локализуется слева из-за меньшего диаметра).
    3. Энтероколитическая (локализуется слева – частый жидкий стул, тенезмы, кровянистые выделения).
    4. Опухолевая (является случайной находкой на операции, при исследовании).

    Метастазирование идет медленно, 5 лет выживаемость – 50-60%.

    Лечение: комбинированное, но основным является хирургическое и химиотерапия.

    Хирургическое лечение:

    1. Радикальные операции:

    а) правосторонняя гемиколонэктомия с наложением илеотрансверсостомы: удаление всей правой ½ тол­стой кишки, включая слепую, восходящую и ½ поперечноободочной кишки + 10-15 см подвздош­ной кишки; затем анастомоз между подвздошной и поперечноободочной кишками;

    б) резекция поперечноободочной кишки с наложением трасверзостомии;

    в) левосторонняя гемиколонэктомия – сигмовидная кишка оставляется, накладывается трансверзосигмо­стомия конец вконец;

    г) резекция сигмовидной кишки;

    д) оп. Гартмана – при локализации в ректосигмальном отделе, при КН, у пожилых, тяжелобольных: удале­ние кишки с опухолью, дистальный конец ушивается наглухо, а проксимальный – выводится как анус преретронатуралис, непрерывность кишки не восстанавливается;

    1. Паллиативные операции – при противопоказаниях к радикальной операции или

    при последующей операции.

    Операции на толстой кишке, как правило, многомоментны, многоэтапны:

    а) наложение обходных анастомозов – илеотрансверзостомия, трансверзосигмостомия и др.;

    б) наложение колостомы – цекостома, трансверзостома, сигмостома.

    Подготовка к оперции:

    - бесшлаковая диета на 3-4 недели (исключить овощи, фрукты);

    - подавление флоры толстой кишки (стрептомицин, фуразолидон, тетрациклин и др.);

    - очищение кишечника от содержимого – клизма на 3-4 дня.

    Особенность: эндофитный рак встречается чаще встречается слева, экзофитный – справа.

    ЧАСТЬ 2: Болезнь Гиршпрунга

    Продвижение по кишечнику затруднено, т.к. нет нейсеровских и ауэрбаховских сплетений. Проявления: с детства: мега-, долихосигма (увеличение, удлинение), живот увеличен, через брюшную стенку пальпиру­ются каловые камни, отставание в развитии.

    Особенности подготовки к операции: - очистительная клизма (8-10 л), за 1 месяц до операции с масса­жем брюшной стенки; - переливание крови и кровезаменителей.

    Лечение: хирургическое:

    1. Оп. Свенсона – прямой анастомоз между низведенной толстой кишкой после резекции аганглионар­ного отдела и пересеченной на 2-3 см выше ануса прямой кишкой, временно эвагинированной через зад­ний проход.
    2. оп. Соаве – модификации операции Свенсона, удаляют слизистую прямой кишки, затем через сохра­нившийся мышечный цилиндр низводят мобилизованную часть сигмовидной кишки и подши­вают ее к коже, избыток кишки отсекают через 15-20 дней, когда низведенная кишка срастается с мышеч­ным цилиндром.
    3. оп. Исакова – модифицированная операция Свенсона, мобилизацию прямой кишки выполняют в зад­нем косом направлении, благодаря чему после эвагинации и отсечения кишки создается косой анасто­моз.
    4. оп. Дюамеля - модификации операции Свенсона, лапаротомия, перевязывают брыжейку и мобили­зуют измененный участок сигмовидной кишки, намечая швом верхнюю границу участка, подлежа­щего удалению, после пересечения брюшины у задней стенки прямой кишки тупо проделывают ка­нал по ее задней поверхности до тазового дна, сигмовидную кишку пересекают у места перехода ее в прямую; культю прямой кишки зашивают, по задней полуокружности ануса производят разрез, че­рез который инструментом образуют туннель между слизистой и мышечной оболочками прямой кишки, выше внутреннего сфинктера его соединяют с проделанным каналом позади прямой кишки, че­рез туннель низводят перевязанную прямую кишку до намеченного уровня, заднюю стенку низведен­ной кишки подшивают к задней полуокружности ануса, после отсечения измененной части кишки на ее переднюю стенку и слизистую задней стенки прямой кишки накладывают зажим под уг­лом, оставляя их в ране до образования некроза и спаяния этих стенок.

    ГРЫЖИ

    Грыжей называется выхождение органов брюшной полости за ее пределы, под кожу в ткани или по­лости. Эвентрация – послеоперационная рана расходится, внутренние органы выходят наружу.

    Классификация:

    1. Анатомическая: пупочные, бедренные, паховые, грыжи спигелевой линии, мечевидного отро­стка, запирательные, промежностные (верхние и нижние – верхние через треугольник Лес­гафта-Грюнфельда, нижние через петитов треугольник); диафрагмальные: выходящие через естест­венные отверстия (сосудистые и пищеводные), грыжи выходящие через реберно-пояснич­ный промежуток (грыжи Богдалека), грыжи Ларрея – через реберно-грудинный промежуток; истин­ные и ложные – ложные диафрагмальные не имеют грыжевого мешка (травматические).

    2. По происхождению: рецидивные, послеоперационные, посттравматические, искусственные.

    3. Клиническая: 1- свободно-вправимые; 2- невправимые: а) частично невправимые, б) полностью не­вправимые; 3- ущемленные: а) ущемленный орган жизнеспособен, б) ущемленный орган нежизне­способен, в) каловая флегмона (грыжевая флегмона).

    4. Врожденные и приобретенные.

    ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

    Паховый канал располагается в пределах пахового треугольника (его границы: сверху – горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой связки до наружного края прямой мышцы живота; снизу – паховая связка; изнутри – наружный край прямой мышцы живота). Стенки пахового канала: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота, верхняя – нижний край поперечной мышцы живота, нижняя – паховая связка, задняя – поперечная фасция.

    Поверхностное паховое кольцо ограничено 2-мя ножками апоневроза (медиальной и латеральной), сверху и снаружи – межножковыми волокнами, снизу и изнутри – лигаментум рефлексум.

    Глубокое паховое кольцо ограничено: снаружи - паховой связкой, изнутри – межлыковой связкой (Гессельба­ховой).

    Паховый промежуток – пространство, где отсутствуют волокна мышц живота.

    У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, а у женщин – круглая связка матки. Сущест­вуют 2 крайние формы пахового промежутка: щелеобразно-овальная и треугольная.

    Передняя брюшная стенка со стороны брюшной полости:

    1. – Круглая связка (заросшая пупочная вена).

    2. – Срединная связка (остаток урахуса).

    3. – Плика умбиликалис латералис (проходят артерия и вена эпигастрика

    инфериор между брюшной стенкой и поперечной фасцией).

    4. – Плика умбиликалис медиалис (пупочная артерия).

    5. – Надпузырные ямки (место выхода надпузырных грыж).

    6. – Фосса ингуиналис медиалис (место выхода прямых паховых грыж).

    7. – Фосса ингуиналис латералис (место начала косых паховых грыж).

    8. – Глубокое паховое кольцо.

    Лечение:

    Любая операция при грыжах делится на следующие этапы: I - доступ; II – а) обработка грыжевого мешка; б) выделение грыжевого мешка от окружающих тканей; в) перевязка; г) отсечение его; III – пластика дефекта передней брюшной стенки. Первые 2 этапа при всех грыжах одно­типны. Методы грыжесечения в основном отличаются пластикой.

    Цель операций при паховых грыжах – устранение пахового промежутка путем приближения мышц к пахо­вой связке и подшиванием их.

    Разрез при паховых грыжах проводится параллельно и выше паховой связки на 2 см, затем вскрывается апонев­роз наружной косой мышцы живота.

    1гр. – операции с укреплением передней стенки пахового канала:

    1. Оп. Боброва – производится подшиванием краев внутренней косой, поперечной мышц к паховой связке (устранение пахового промежутка). Затем восстанавливается апоневроз наружной косой мышцы живота наложением узловых швов на края листков, простое восстановление.

    2. Оп. Спасокукоцкого - производится подшиванием краев внутренней косой и поперечной мышц вме­сте с внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке, созда­вая дубликатуру апоневроза.

    3. Оп. Жирара – подшивание мышц и внутреннего листка апоневроза к паховой связке производится раз­дельно. Затем подшивается наружный листок к внутреннему, создавая дубликатуру апоневроза.

    4. Оп. Мартынова – внутренний листок НКМЖ подшивается к паховой связке. Заключается только в создании дубликатуры апоневроза, не ликвидируя паховый промежуток. Операция чаще применя­ется у детей.

    Эта группа операции применяется при косых паховых грыжах.

    2гр. – способы операций с укреплением задней стенки пахового канала. Применяется при прямых паховых грыжах.

    1. Оп. Бассини – после обработки грыжевого мешка подтягивается кверху семенной канатик и произво­дится сшивание краёв внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. Затем произво­дится дупликатура апоневроза. Из-за перемещения семенного канатика на вновь образован­ное мышечное ложе, лучше укрепляется задняя стенка пахового канала. Операция широко применя­ется при прямых и рецидивных паховых грыжах.
    2. Оп. Постемпского—Для пластики используются прямые мышцы живота. Семенной канатик перемеща­ется в подкожную клетчатку. Хорошо использовать при рецидивных грыжах.

    3 гр. – операции без вскрытия пахового канала.

    По Ру-Краснобаеву: Ру: накладывают 2-3-4 шва на апоневроз наружной косой мышцы, когда швы затягивают, паховый канал суживается.

    Краснобаев: Наложение 2-3 узловых швов на наружное кольцо пахового канала.

    Внастоящее время применяется комбинированный способ по Ру-Краснобаеву у детей, т. к. у детей грыжа не из-за слабости пахового промежутка, поэтому достаточно этой операции.

    БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

    Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешко­вой связки делится на две лакуны: мышечную и сосудистую. Мышечная лакуна расположена кнаружи, в ней проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Сосудистая лакуна проходит кнутри, че­рез неё проходят: бедренные сосуды, нервы (n. Genitofemoralis, n. Lumboinguinalis) и лимфатические со­суды. Наиболее слабым отделом сосудистой лакуны является бедренное кольцо, ограниченное медиально: лакунар­ной (Жинбернатовой) связкой, спереди – паховой связкой, сзади – лобковой (куперовской) связкой, латерально-влагалищем бедренной вены. Оно заполнено клетчаткой, в нём расположен л/у Розенмюллера-Пиро­гова. При патологии в медиальной части сосудистой лакуны образуется бедренный канал. Его внутрен­нее кольцо – бедренное кольцо, наружное – овальная ямка (отверстие в широкой фасции бедра, ограничен­ное ножками серповидной складки, спереди закрытая решётчатой пластинкой, через неё проходит большая под­кожная вена).

    Бедренный канал имеет форму треугольника. Его стенки : спереди – паховая связка и поверхностный листок широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции, снаружи – медиальная стенкам бедрен­ной вены.

    Важное значение имеют аномалии отхождения сосудов в зоне бедренного канала: иногда запирательная арте­рия отходит от нижней надчревной артерии и может интимно прилегать к грыжевому мешку. В этих слу­чаях рассечение ущемляющего кольца кнутри чревато её повреждением – «КОРОНА СМЕРТИ» (corona mortis).

    Классификация бедренных грыж

    1 Типичные (проходят через бедренный канал)

    2 Атипичные: впередисосудистые

    позадисосудистые

    боковые сосудистые

    лакунарные (через лакунарную связку)

    мышечно-лакунарные

    Особенности лечения атипичных грыж: перевод их в типичные и обработка.

    Лечение: суть операций – устранение бедренного канала, достигается подшиванием паховой связки к лон­ной кости. Способы:

    1 Прямой способ по Бассини (бедренный доступ). Разрез параллельно или ниже паховой связки над грыже­вым выпячиванием. После обработки грыжевого мешка производится подшивание паховой связки к надкост­нице лонной кости, чтобы не сдавить сосуды (2-3 шва).

    2. Паховый доступ (по Руджи–Парлавеччио) непрямой способ. Выполняется паховым доступом со вскры­тием пахового канала (Руджи) или одновременно в шов захватываются края внутренней косой и попереч­ной мышц (Парлавеччио). Часто применяется комбинация этих методов. При ущемлении, грыжевое кольцо рассекается медиально. При этом иметь ввиду возможность прохождения здесь запирательной арте­рии (при её повреждении кровь пойдёт в брюшную полость).

    Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском google:

    Источник: http://elinargroup.ru/oybxnqncevgerfpuvanucelnzblx...

О сайте

1avtoportal.ru